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2020/1/29中西医临床妇产科学1功能失调性子宫出血病•病名涵义：–经检查排除全身及内外生殖器官器质性病变，–而由于调节生殖的神经内分泌功能失常引起的异常子宫出血。简称“功血”•功血发生于绝经前期者占50%，育龄期占30%，青春期占20%。•功血与中医妇科学的部分月经不调、崩漏及经间期出血等相类同。2020/1/29中西医临床妇产科学2功血的临床分类无排卵型功血：多见于青春期(占20%)（与崩漏类同）及更年期(占50%)•功血黄体功能不健有排卵型月经失调黄体萎缩不全(多见于育龄期)月经过多(占30%)排卵期出血•功血与中医学的崩漏和月经不调病症类同2020/1/29中西医临床妇产科学3崩漏的病名涵义•崩漏：是指经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。–崩中：忽然暴下如山中雪崩—出血量多，来势汹涌–漏下：淋漓不断如屋檐漏水—出血量少，淋漓日久•发病机理一致,临床表现互相转化2020/1/29中西医临床妇产科学4功血的病因病理•西医学的认识–精神情绪因素–环境气候因素–全身疾病等•通过影响大脑皮层和中枢神经系统，再影响到下丘脑—垂体—卵巢轴的相互调节–营养不良–代谢紊乱等•影响激素的合成、转运和对靶器官的效应等2020/1/29中西医临床妇产科学5功血的病因病机•中医学的认识：•无排卵型功血与崩漏类同–常见病因：血热、肾虚、脾虚、血瘀等–发病机理：脏腑亏虚，冲任损伤，通固失常，不能约制经血–病机特点：因果相干，气血同病，多脏受累，其本在肾•有排卵性功血属中医妇科学月经不调的范畴，发病机理参见前述“月经不调”节2020/1/29中西医临床妇产科学6功血的诊断•首先详问病史和全面体检：排除内外生殖器官的器质性病变和全身性疾病•再借助辅助检查：区分功血的临床类型和判断病情轻重•(一)诊断性刮宫：子宫内膜的病理变化有：见下页2020/1/29中西医临床妇产科学7功血—子宫内膜病理改变增生期子宫内膜无排卵单纯型（腺囊型，瑞士干酪样）增生过长型功血复杂型（腺瘤型）增生过长：约3%癌变率萎缩型子宫内膜有排卵型黄体功能不健—分泌反应不良月经失调黄体萎缩不全：月经第5～6天仍见分泌反应宫内膜•子宫内膜上皮内瘤样病变(即EIN，或非典型增生)，为癌前病变(约15%～30%癌变率),已不属功血范畴.2020/1/29中西医临床妇产科学8功血的诊断•(二)基础体温测定：–无排卵型功血：BBT呈单相型–黄体功能不健：BBT双相，但高温相≤10天；–黄体萎缩不全：BBT双相，但高温相下降缓慢•(三)其他辅助检查–宫颈粘液结晶检查–阴道脱落细胞涂片检查–激素测定：如血清雌激素、孕酮、睾丸酮、17羟、17酮、HCG等–宫腔镜检查2020/1/29中西医临床妇产科学9功血的鉴别诊断•全身性疾病：–如肝病、血液病、代谢性疾病等•因他病而过服抗凝药物，包括：–中医活血化瘀、散结消癥药物–或激素类药物等•生殖道损伤•生殖器官肿瘤或炎症•病理性妊娠2020/1/29中西医临床妇产科学10崩漏的治疗原则•总的原则：–“急则治其标,缓则治其本”–“崩中者势急症危，漏下者势缓症重”•分年龄治疗要求：–青春期和育龄期：要求恢复月经周期与排卵功能–更年期：重在减少血量•治崩三法：–塞流佐以澄源，澄源佐以复旧2020/1/29中西医临床妇产科学11崩漏的治疗大法•明代方广《丹溪心法附余》：–崩中治法，“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧……–若只塞其流而不澄其源，则滔天之势不可遏；–若只澄其源而不复其旧，则孤阳上浮无以止。”•《傅青主女科》：–“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”2020/1/29中西医临床妇产科学12治崩三法•塞流—即止血：–补气摄血止血：•“有形之血不能速生，无形之气所当急固”–温阳摄血止血：•“减少一分出血，即可减少一分气馁神败之势”–滋阴固气止血：•“留得一分自家之血，即可减少一分上升之火”–祛瘀引血归经：•“旧血不去，新血难安”–针灸止血–激素止血或手术刮止血（诊刮、电灼、微波损伤内膜）•澄源—即求因治本：出血势缓者，辨证治疗•复旧—即调经善后：调理肾肝脾，恢复正常周期2020/1/29中西医临床妇产科学13崩漏的治疗大法•“塞流”之法：用于暴崩之际–可速予独参汤大补元气，止血防脱；–或生脉散（人参、麦冬、五味子）两救气阴、摄血止崩–或参附汤（人参、附子）加炮姜炭回阳救逆、固本涩血•“澄源”之法：用于血势减缓之后–根据虚实寒热辨证论治•“复旧”之法：用于调经之时–青春期重在补肾气、益冲任–育龄期重在补肾养肝舒肝、调理冲任–更年期重在滋肾养肝扶脾、固冲任2020/1/29中西医临床妇产科学14辨证论治-塞流佐以澄源•实热证：–经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠；–全身实热证候•清热凉血，固冲止血•清热固经汤《简明中医妇科学》或上海甲方（上海医学院方）–黄芩焦栀子生地地骨皮地榆生藕节阿胶陈棕炭龟板牡蛎生甘草2020/1/29中西医临床妇产科学15辨证论治-塞流佐以澄源•虚热证：–经来无期，量少淋漓不尽，或量多势急，血色鲜红；–全身虚热证候•养阴清热，固冲止血•安冲汤《医学衷中参西录》合生脉散《内外伤辨惑论》或上下相资汤《石室秘录》–人参麦冬五味子黄芪白术地黄白芍炒续断乌贼骨茜草根龙骨牡蛎2020/1/29中西医临床妇产科学16辨证论治-澄源佐以复旧•肾阳虚证：–经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止；血色淡红或淡黯质稀–全身肾阴虚证候•温肾益气，固冲止血。•右归丸《景岳全书》加党参、黄芪、田七–制附子肉桂熟地山药山萸肉枸杞菟丝子鹿角胶当归杜仲–若出血量多，去辛温行血的当归、肉桂，加补骨脂、艾叶温阳止血；–若大便清稀，去熟地、当归、山茱萸之厚腻，加肉豆蔻、台乌以温涩。2020/1/29中西医临床妇产科学17辨证论治-澄源佐以复旧•肾阴虚证：–经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠–全身肾阴虚证候•滋肾益阴，固冲止血•左归丸《景岳全书》合二至丸《医方集解》或滋阴固气汤《罗元恺论医集》–熟地山药枸杞山萸肉菟丝子鹿角胶龟板胶川牛膝–女贞子旱莲草–若头晕耳鸣，可加菊花、白芍、鳖甲以敛肝阳；–出血量多加地榆、仙鹤草止血。2020/1/29中西医临床妇产科学18辨证论治-塞流佐以澄源•脾虚证：–经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；–全身脾虚证候•补气摄血，固冲止崩•固本止崩汤《傅青主女科》合举元煎《景岳全书》合乌茜丸加仙鹤草、血余炭–人参黄芪白术熟地当归黑姜–人参黄芪白术升麻甘草–乌贼骨茜草2020/1/29中西医临床妇产科学19辨证论治-塞流佐以澄源•血瘀证：–经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块；–全身血瘀证候：•活血化瘀，固冲止血•逐瘀止血汤《傅青主女科》–大黄赤芍丹皮当归尾枳壳龟板桃仁–小腹胀痛甚者，可加广木香、玄胡索、刘寄奴以理气化瘀止痛；–若系久漏不净者，加桃仁、红花、益母草化瘀止血。2020/1/29中西医临床妇产科学20清热固经两地榆，龟牡棕藕胶芩栀。保阴二地芍续断，黄芩黄柏山药甘。右归丸用地药萸，桂附归鹿菟杜杞。左归丸用地药萸，牛膝龟鹿菟枸杞。固本止崩当归芪，参术炮姜与熟地。安冲芪术芍生地，川断乌茜龙牡蛎。上海乙方参术麻，二至蒲黄炒槐花，益母茜草大小蓟，益气凉血止血佳。逐瘀止血地芍丹，大黄桃枳归龟板。2020/1/29中西医临床妇产科学21常用止血药选择•清热凉血止血：地榆茜根侧柏叶大小蓟白茅根•温经止血：焦艾叶炮姜鹿角霜补骨脂荆芥炭•收敛涩血止血：煅龙牡海螵蛸珍珠母棕榈炭仙鹤草赤石脂血余炭•祛瘀止血：炒蒲黄三七益母草龙血竭•益气止血：人参党参黄芪•养血止血：阿胶鹿胶地黄•养阴涩血止血：龟胶旱莲草山茱萸五味子•补肾止血：炒续断桑寄生菟丝子2020/1/29中西医临床妇产科学22无排卵功血的治疗•根据患者不同年龄确定不同治疗方案–青春期与育龄期：止血、调周、促排卵–更年期：止血、调周、减少经量•(一)止血：–全面诊断性刮宫：(青春期不宜)–雌激素止血：•苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6-8h一次•血止后再用己烯雌酚1-2mg，渐减至维持量0.5mg•2周后加黄体酮10mg肌注，QD*7-10天，同时停药•于撤药性出血第5天改为人工周期疗法2020/1/29中西医临床妇产科学23无排卵功血的止血治疗•孕激素止血(药物性刮宫)：–淋漓出血用黄体酮20mg肌注qd*3-5天–更年期加丙酸睾酮25-50mg肌注。•出血多口服短效避孕药1片，qid–血止后递减至每日1粒，共20日停药。•三合激素止血。•复方黄体酮针剂止血。•其他止血药：–抗前列腺素药氟灭酸200mg，tid，安络血、止血敏、6-氨基己酸、对羧基苄氨等，一般仅作为辅助止血用。2020/1/29中西医临床妇产科学24无排卵功血的调周治疗•1、雌-孕激素序贯法：–妊马雌酮0.625mg（或炔雌醇0.05mg）于出血第5天起，qn*25天–第14天起加安宫黄体酮10mg，qn*12天–于撤药性出血第5天重复上法，连用3个周期–适于青春期功血•2、雌-孕激素合并应用：–妊马雌酮0.3mg与安宫黄体酮4mg于出血第5天起，qn*22天。–适于育龄期有避孕要求和更年期功血。•3、短效避孕药三相片1片qn*21天。–连用3周期，较Ⅰ号Ⅱ号片效果好。•4、其他：孕-雄激素合并法；三合激素疗法。2020/1/29中西医临床妇产科学25功血的促排卵治疗•1、克罗米芬50mg于出血第5天起qn*5天；如无排卵，剂量逐步增至100-150mg/天。–但不宜长期用。排卵率80%，妊娠率40%。–适宜有一定雌激素水平者。•2、HCG1000、2000、5000U于卵泡近成熟时连续3日肌注。–适宜有一定FSH和雌激素中等水平者。•3、HMG1-2支（每支含FSH和LH各75U）肌注qd,于出血净后用至卵泡成熟，换用HCG5000-1万U肌注qn*2-3天，以提高排卵率。•4、GnRH脉冲治疗。2020/1/29中西医临床妇产科学26有排卵型月经失调的治疗（一）黄体功能不健•1、促进卵泡发育：CC、HMG+HCG，同前。•2、黄体功能刺激疗法：HCG2000-3000U肌注，隔日1次，共5次，于基础体温上升后开始用。可促进和支持黄体功能。•3、黄体功能补充疗法：黄体酮10mg肌注，每日1次，共10-14日，于基础体温上升后开始用。（二）黄体萎缩不全•1、孕激素补充疗法：黄体酮20mg肌注qn*5天，或安宫黄体酮6mg口服bid*5-7天。•2、绒促激素刺激疗法：同上。