第十六章浅表器官超声诊断

高职高专卫生部规划教材医学影像技术专业《超声诊断学》CAI课件浅表器官超声诊断第十六章上海交通大学医学院附属瑞金医院詹维伟教学目标1.掌握正常甲状腺声像图特征2.熟悉甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿的超声表现4.熟悉甲状腺腺瘤、甲状腺癌的超声表现5.熟悉甲状腺结节的鉴别诊断3.熟悉甲状腺弥漫性疾病的鉴别诊断甲状腺：教学目标1.熟悉正常乳腺声像图特征2.了解乳腺增生症的超声表现4.了解乳腺肿块的鉴别诊断3.了解乳腺囊肿、乳房纤维瘤、乳腺癌的超声表现乳腺：教学目标1.熟悉正常淋巴结声像图特征2.了解异常淋巴结的超声表现3.了解异常淋巴结之间的鉴别诊断要点淋巴结：高职高专卫生部规划教材医学影像技术专业《超声诊断学》CAI课件甲状腺超声诊断第一节一、解剖概要（一）甲状腺的构造甲状腺是人体最大的内分泌腺,呈Ｈ状或蝶形,距离体表约1～1.5cm。分左、右两叶和连接两叶的峡部;右叶较左叶略大.30％～50％的人在峡部上缘有一尖端向上的有锥状叶。成人甲状腺每叶长约3～6cm、宽约2～3cm、厚约1～2cm。峡部通常长约1.6mm，宽2.2mm，厚2.0mm。（二）甲状腺的位置和毗邻关系甲状腺一般位于颈前下方软组织内，气管的前方，喉的两侧，平第5、6、7颈椎。甲状腺的浅面（外侧面）形凸，由浅入深依次为：•皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈筋膜浅层•舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌）以及胸锁乳突肌•气管前筋膜•……（二）甲状腺的位置和毗邻关系甲状腺一般位于颈前下方软组织内，气管的前方，喉的两侧，平第5、6、7颈椎。甲状腺的深面（内侧面）依次有：•甲状软骨、环状软骨•气管•咽下缩肌•食管•甲状腺上、下动脉•喉返神经•……（二）甲状腺的位置和毗邻关系甲状腺一般位于颈前下方软组织内，气管的前方，喉的两侧，平第5、6、7颈椎。甲状腺组织可异位生长，异位状腺常见于颈前正中，上起自舌根，下至胸骨柄后或前上纵隔。ECT示放射性浓聚处位于舌根部（三）甲状腺血管解剖甲状腺的血供非常丰富，主要由双侧甲状腺上、下动脉及少数个体存在的甲状腺最下动脉构成，并可形成甲状腺动脉网。甲状腺上动脉绝大多数来自颈外动脉起始部的前壁，向内下前行至甲状腺侧叶上极附近分为前、后两支后进入腺体实质。甲状腺下动脉绝大多数起自锁骨下动脉的分支甲状颈干，行至甲状腺侧叶后面分为上、下两支穿人甲状腺筋膜鞘。偶可发现甲状腺最下动脉（约10.3%～13.8%）。（三）甲状腺血管解剖甲状腺的静脉起自甲状腺腺体的表面和气管前面的静脉丛，分上、中、下3对静脉。甲状腺上静脉较小，与同名动脉伴行，收集甲状腺侧叶上部的血液，汇入颈内静脉或面静脉。甲状腺中静脉没有伴行动脉，管径较粗，管壁较薄，收集侧叶前部和中部的血液，流入颈内静脉。甲状腺下静脉以数条小静脉汇集而成，不与甲状腺下动脉伴行。自甲状腺侧叶下极穿出，多经气管前面下行，汇入头臂静脉。二、探测方法和探测途径（一）探测仪器中、高档彩色多普勒超声诊断仪。一般采用高频线阵探头，频率为7～12MHz。当甲状腺下极向胸骨后延伸的变异时，或甲状腺下极病变向胸骨后延伸时，可选用腔内探头，其体积小、扫查角度大的优势，可避免胸骨的影响；当甲状腺异常肿大时，可选用凸阵探头，弥补线阵探头视野偏小的不足。仪器：探头：（二）检查前准备及体位在进行检查前，超声医师应尽可能了解受检者的相关病史，实验室检查及其他影像学资料，必要时还应对重点检查部位进行相关体格检查，以便更好掌握受检部位的具体情况。一般仰卧于检查床上，头部后仰充分暴露颈前区。对于某些颈部较短或肥胖等情况者，可在颈部垫枕使头后仰，呈现头低颈高位，以利于检查。如果一侧甲状腺明显肿大，也可采取侧卧位。检查前准备：检查体位：（三）扫查方法将探头置于颈前正中、甲状软骨下方，在相当于第5-7颈椎水平，从上向下滑行扫查，直至甲状腺下极消失为止。可沿甲状腺左、右两侧叶的长径扫查，同样也应由外向内或由内向外作一系列的滑行纵切扫查。横切扫查：纵切扫查：尽可能使侧叶甲状腺完全显示，同时扫查过程中应尽可能使探头与皮肤垂直，使声束与甲状腺包膜等界面垂直，使显像更清楚。利用胸锁乳突肌作为透声窗扫查侧叶甲状腺，减少颈部肌群（胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌和胸骨甲状肌等）反射回声失落或折射的影响。特殊扫查方式：胸骨或锁骨后方的甲状腺可用梯形成像，扇形探头，甚至端扫的腔内探头进行扫查。（三）扫查方法甲状腺超声探测时一般按横切扫查、纵切扫查和特殊扫查的方式进行。灰阶：观察甲状腺实质的形态、内部回声、包膜情况等，测量甲状腺大小。彩色多普勒血流成像（CDFI）模式：观察甲状腺的内部血流分布。脉冲多普勒超声（PW）：一般情况下不需要作；但是对于甲状腺功能亢进时者，检测甲状腺上、下动脉的血流参数，比如收缩期最大血流峰速度（PSV）、阻力指数（RI）等。甲状腺实质的检查（三）扫查方法甲状腺超声探测时一般按横切扫查、纵切扫查和特殊扫查的方式进行。灰阶：明确肿块的位置，同时更为清楚的显示肿块的数目、大小、边界、有无声晕、内部回声、有无钙化及钙化的类型、后方回声等。彩色多普勒血流成像（CDFI）模式：观察甲状腺肿块血流丰富程度及分布情况。脉冲多普勒超声（PW）：一般情况下不需要作。甲状腺肿块的检查三、正常甲状腺声像图表现和超声测值（一）正常甲状腺声像图1．甲状腺包膜甲状腺轮廓线超声通常表现为一条包绕整个甲状腺的薄层高回声带，表面比较光滑，整齐，境界清晰，外周明显，而近气管侧不明显。在肥胖者，甲状腺外周轮廓线偶尔可分为两条分离的光带，中间可见回声较低的脂肪组织，其厚度随脂肪层的厚度而不同，最多数mm。该回声由两层被膜（甲状腺固有膜及假被膜）界面组成，通常情况下这两层被膜相帖较紧，超声很难将两层包膜区分开来。正常甲状腺轮廓线（一）正常甲状腺声像图2．甲状腺实质回声一般呈细而密集的点状回声，分布均匀，呈中等回声（略高于颈前肌群的回声，而低于轮廓线回声）。•如果甲状腺内部回声低于颈前肌群回声，则认为甲状腺内回声减低；•如接近或高于甲状腺轮廓线回声，则认为甲状腺内部回声增高。（二）正常甲状腺彩色多普勒血流图甲状腺为血供丰富的器官，但内部血流速度较慢，彩色多普勒超声可探及实质内血流信号，血流状况的显示因仪器不同有所差异。动脉表现为闪烁的明亮的彩色血流信号，而静脉彩较为暗淡，并且不具搏动感。脉冲多普勒可测得甲状腺血管的血流频谱状态和相关血流参数。不同仪器显示的甲状腺血流丰富程度及血流空间分辨力方面的差别（三）甲状腺超声测量甲状腺测值一般是在二维灰阶条件下进行，采用滑行的方法确定最大横切面及纵切面，测量侧叶长径、前后径、左右径及峡部厚度。下列数据作为参考：•侧叶前后径和左右径为20mm，上下径为40～60mm；•峡部厚度为5mm；•甲状腺上、下动脉收缩期峰值流速（PSV）约22～33cm/s，舒张期最低流速（EDV）约12～22cm/s，阻力指数（RI）约0.55～0.66。（四）探测要点及注意事项（１）甲状腺的位置、形态、大小、内部回声有无增强或减低、血流信号有无增多或减少等。（２）甲状腺内部是否有局灶性病变，局灶性病变的数目、位置、形态、大小、边界、内部回声（有无钙化尤为重要）、血流情况等。甲状腺的探测甲状腺测量手法正确；注意甲状腺锥状叶的辨认；观察甲状腺内部血流信号时，彩色速度标尺及增益等的调节；甲状腺血流频谱探查的必要性。注意事项四、甲状腺功能亢进症临床概述心动过速神经过敏体重减轻突眼……简称甲亢，又称毒性弥漫性甲状腺肿，指甲状腺肿大，伴有甲状腺激素分泌过多的状态。流行病学：好发于20～40岁女性，女性发病率是男性的4～6倍。临床表现：超声表现大小：甲状腺多呈均匀性肿大型，也有呈不均匀肿大的，甲状腺肿大可为正常的2～3倍，严重的可压迫颈动脉鞘；部分老年人也可不肿大。边缘：甲状腺边缘往往相对不规则，可呈分叶状，包膜欠平滑。内部回声：甲状腺实质回声正常或稍低，部分病例还可伴有细线状、线状中高回声。超声表现实质血流：彩色多普勒显示甲状腺周边和实质内布满弥漫的点状和分枝状血流信号，呈“甲状腺火海”征；如果血流信号增多的分布范围较局限则呈“海岛”征。甲状腺上动脉：增粗，一般大于2mm；频谱多普勒表现为低阻的高速动脉频谱，血流峰值速度可达50～120cm／s。“火海征”“海岛征”鉴别诊断超声探测时要与其他甲状腺弥漫性疾病相鉴别，甲状腺功能亢进症与单纯性甲状腺肿、桥本甲状腺炎的鉴别要点见表：探测要点甲状腺大小测值时，探头一定要轻放于皮肤上，并保持与皮肤垂直；横切时探头应尽可能处于水平状态，纵切时探头应与甲状腺长轴一致，否则会导致甲状腺测值的误差。彩色多普勒检测时，注意速度标尺和增益的调节，若调节不当会引起甲状腺血流丰富程度的误判。脉冲多普勒测量甲状腺上、下动脉时，注意声束-血流夹角的调节，否则会引起血流速度较大的误差。五、单纯性甲状腺肿临床概述增生期（弥漫性增生性甲状腺肿）胶质贮积期（弥漫性胶样甲状腺肿）结节期（结节性甲状腺肿）又称弥漫性非毒性甲状腺肿或地方性甲状腺肿，大多数因缺碘导致甲状腺代偿性增生引起，不伴甲状腺功能亢进。临床表现：一般无明显临床症状，部分病人后期可表现颈部压迫、窒息、吞咽和呼吸困难。分期：根据疾病发生、生展过程和病变特点结节性甲状腺肿大体标本超声表现大小：不同程度弥漫性肿大，可达正常甲状腺3～5倍至10倍以上。中早期一般呈对称性均匀性肿大，至晚期两侧叶常不对称。边缘：中早期表面光滑，形态饱满，随着疾病的进展，表面变的毛糙、凹凸不平。晚期中早期超声表现内部回声：单纯性甲状腺肿的内部回声与其分期有关。中早期内部回声可类似正常；随着疾病的进展，实质回声变得很不均匀，从少量散在性边界模糊的细小低回声区，到大小不等的多发性结节。分布于一侧叶或峡部，也可以两侧叶、峡部均有分布。外形多呈圆形或椭圆形，一般无包膜，也可以有不完整包膜，甚至可包膜完整。边界清晰或欠清晰，绝大多数无晕环回声。结节内部呈高回声、等回声或低回声都有可能，分布一般不均匀。部分结节可发生内部出血、液化、纤维组织增生和钙化等，表现出相应的声像图特征。结节超声表现超声表现内部回声：单纯性甲状腺肿晚期实质回声变得很不均匀，从少量散在性边界模糊的细小低回声区，到大小不等的多发性结节。甲状腺上极低回声结节，边界清晰，形态呈椭圆形。甲状腺内多个混合性回声，部分边界欠清。超声表现内部回声：单纯性甲状腺肿晚期实质回声变得很不均匀，从少量散在性边界模糊的细小低回声区，到大小不等的多发性结节。甲状腺下极中等回声实性结节边界欠清，内部回声欠均，形态呈椭圆形。甲状腺结节内钙化，显示为边缘环状钙化及粗大条索状钙化。超声表现内部回声：单纯性甲状腺肿晚期实质回声变得很不均匀，从少量散在性边界模糊的细小低回声区，到大小不等的多发性结节。囊性为主结节还有一种特殊类型，即在结节体积的50％以上出现多个微小囊性结构聚集，其间含有纤细分隔。海绵状结构（或称蜂窝状结构）超声表现内部回声：单纯性甲状腺肿晚期实质回声变得很不均匀，从少量散在性边界模糊的细小低回声区，到大小不等的多发性结节。单个或多个薄壁的无回声，其壁上附着单个或多个伴有“彗星尾”征的点状强回声，称为甲状腺滤泡囊肿。胶质沉积甲状腺结节内多发点状强回声后伴彗星尾征。鉴别诊断单纯性甲状腺肿也是甲状腺的一种弥漫性疾病，超声探测时要与其他甲状腺弥漫性疾病相鉴别，具体见表“甲亢”部分。单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进桥本甲状腺炎鉴别诊断单纯性甲状腺肿后期可有结节形成，故也要与甲状腺的其他结节性疾病相鉴别，具体见表：探测要点单纯无性甲状腺肿超声可表现为单发结节，甲状腺肿大或不肿大，但是该结节符合上述结节的超声特征。切不可据此认为不是单纯性甲状腺肿，更不能认为单发结节，癌的可能性大。滤泡囊肿为单纯性甲状腺肿的一种表现，是为胶质贮积，囊性扩张而形成，其壁上强回声是为胶质浓缩而形成，而非钙化点。单纯性甲状腺肿可以合并甲状腺癌，特别是对于多发性结节的甲状腺，更要仔细观察，以免漏诊。六、甲状腺瘤临床概述一般无自觉症状，临床病程缓慢，可达数月至数年甚至数年之久