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1第一部份基本政策1.1起付标准（元）（南府办函[2010]26号）1.1.1城镇职工：基本金额：按医院等级和地域分别确定；住院次数浮动：年内第二次住院降50元，第三次及以上降100元；退休浮动:降低150元；地域年内住院次数三级医疗机构二级医疗机构一级及以下医疗机构在职退休在职退休在职退休市内第一次700550450300250100第二次65050040025020050第三次及以上6004503502001500省内第一次1000850600450400250第二次950800550400350200第三次及以上900750500350300150省外第一次15001350600450400250第二次14501300550400350200第三次及以上1400125050035030015021.1.2城镇居民地域年内住院次数三级医疗机构二级医疗机一级医疗机构市内第一次600300100第二次55025050第三次及以上5002000省内第一次800400200第二次750350150第三次及以上700300100省外第一次1000400200第二次950350150第三次及以上9003001001.1.3特殊政策：计划内生育、计划生育手术、实行单病种定额报销的疾病不扣起付标准；实行“五定一跟踪”服务的特殊疾病一年只扣一次起付标准。常年住院治疗的精神科疾病（精神病人住精神科治疗的），终生只计算一次起付线。1.1.4转院就诊：同一医院内转科不计算住院次数。转院不计算住院次数，起付标准按高等级医院计算,下转上补差,上转下不再扣。1.1.5住院次数的计算：住院次数以出入院一次计算。跨年度住院的，以出院时间为准计算年度住院次数。1.2封顶线（元）1.2.1职工基本医疗保险：统筹年度内累计住院费17.5万元,统筹年度内累计报销额13.3万元。（南人社通[2011]445号）居民基本医疗保险：统筹年度内累计住院费12万元1.2.2重病补充医疗保险：25万元。31.2.3特殊政策：癌症、更换人体器官、血透、腹透、安装心脏起博器等高额住院费，全自付医疗费不纳入封顶线计算范围。1.3住院费用报销比例﹝%﹞（南府办函[2010]26号）1.3.1基本医疗1.3.1.1城镇职工基本报销比例：三级医疗机构80%,二级及以下医疗机构84%地域浮动比例：省内下浮5%，省外下浮10%人员类别浮动比例：退休人员上浮3%缴费年限浮动比例：缴费年限11-20年上浮2%，21-30年上浮5%，31年及以上上浮8%。缴费年限以年计算，不足一年的按一年计算。具体比例如下：区域缴费年限三级医疗机构二级及以下医疗机构在职退休在职退休市内1-10年808411—20年8285868921—30年8588899231年以上88919295省内1-10年757911—20年7780818421—30年8083848731年以上83868790省外1-10年707411—20年7275767921—30年7578798231年以上78818285红军遗属按31年以上机关一般退休人员享受住院医疗待遇；4精神病人在精神科住院按31年以上标准计算。1.3.1.2城镇居民：基本报销比例：三级医疗机构65%,二级75%，一级80%地域浮动比例：省内下浮5%，省外下浮10%人员类别浮动比例：未成年人及大学生上浮15%缴费年限浮动比例：缴费年限11-20年上浮2%，21-30年上浮5%，31年及以上上浮8%。缴费年限以年计算，不足一年的按一年计算。具体比例如下：区域缴费年限三级医疗机构﹝%﹞二级医疗机构﹝%﹞一级医疗机构﹝%﹞成年人未成年人及大学生成年人未成年人及大学生成年人未成年人及大学生市内1-10年65807590809511—20年67827792829721—30年70808531年以上738388省内1-10年60757085759011—20年62777287779221—30年65758031年以上687883省外1-10年55706580708511—20年57726782728721—30年60707531年以上6373781.3.2重病补充医疗保险：（南府办函[2010]26号）符合基本医疗保险规定的待遇享受条件和符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费用。5基本报销比例：在职职工84%,退休人员87%。（不区分医疗机构等级）地域浮动比例：省内下浮5%，省外下浮10%缴费年限浮动比例：缴费年限11-20年上浮2%，21-30年上浮5%，31年及以上上浮8%。具体比例如下：区域缴费年限在职（%）退休（%）市内1-10年848711—20年868921—30年899231年以上9295省内1-10年798211—20年818421—30年848731年以上8790省外1-10年747711—20年767921—30年798231年以上82851.3.3公务员医疗补助：按县市区政策执行。1.3.4病种上浮：精神分裂症、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、瘫痪、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、血友病、安装心脏起博器、骨髓增生异常综合症、器官移植及抗排异药物治疗、各种伤病引起的植物人的维持治疗、艾滋病，基本医疗保险和重病补充医疗保险报销比例上浮5%。参加城镇居民基本医疗保险的未成年人和参加大学生基本医疗6保险的大学生，治疗先天性心脏病、白血病，在基本医疗保险封顶线以内符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费，基本医疗保险统筹基金报销比例提高到100%。(南人社发[2011]58号)1.3.5异地就医不上浮范围按参保地住院待遇报销,起付标准和报销比例不上浮。人员如下：享受探亲假探亲，出差，单位成建制市外工作，异地安置的退休人员，外出务工且与用工单位签订正式劳动合同的人员，大学生寒暑假、符合学校规定的实习、因病休学等法定不在校及回原户籍地定点医疗机构异地就医。1.4待遇计算1.4.1住院待遇计算公式1.4.1.1基本医疗住院医疗费报销额=(住院医疗费用-起付标准-全自费药品费-全自费诊疗项目费-全自费医疗服务设施费-乙类药品先期自付费-部分报销诊疗项目先期自付费)×基本医疗保险报销比例。1.4.1.2重病补充住院医疗费报销额=(住院医疗费用-起付标准-全自费药品费-全自费诊疗项目费-全自费医疗服务设施费-乙类药品先期自付费-部分报销诊疗项目先期自付费)×重病补充医疗保险报销比例。1.4.1.3公务员医疗补助报销额=（乙类药品先期自付额+部分自付诊疗项目自付额+比例自付额）×公务员医疗补助报销比例1.4.2城镇居民基本医疗保险门诊统筹筹资和报销标准：按参保人员每人40元的标准由统筹基金划出（其中一般诊疗费20元，其他20元）。在基本医疗报销范围内按60%7报销，一个参保人员一年内最高报销额不超过200元。将人员划到社区卫生医疗机构，一年一定。1.4.3城镇职工个人帐户在职职工年龄的确定以当年公历1月1日周岁年龄核定。个人帐户主要支付门诊医疗费，也可用于支付住院医疗费的自付部分。人员类别年龄段划个人帐户基数基本医疗比例公务员比例在职职工30岁及以下本人缴费工资（元）2．5%各县市区政策在职职工31-40岁本人缴费工资（元）2．8%各县市区政策在职职工41-50岁本人缴费工资（元）3．2%各县市区政策在职职工51岁及以上本人缴费工资（元）3．5%各县市区政策退休人员本人退休费（元）3．5%各县市区政策第二部份药品报销2.1目录：《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》2.1.1药品分类报销办法甲类药：基金直接按报销比例支付。乙类药：个人先期自付一定比例额度后基金按报销比例支付。（南人社通[2010]15号文）先期自付比例（%）最小规格单价300元以下（含300元）15%最小规格单价300-500元（含500元）30%最小规格单价500元以上50%经批准的医院院内制剂10%实行最高结算限价的乙类药品限价内自付比例（限价外全自费）15%8《药品目录》中辅助性治疗的乙类药品(麻醉辅助药物、肝病辅助治疗药物、抗肿瘤辅助药物、肿瘤辅助用中成药、氨基酸型肠内营养药物、短肽型肠内营养药物、整蛋白型肠内营养药物)在上述比例上增加10%自费药：不报销。《药品目录》甲、乙类药品均未列入的药品是自费药；《药品目录》已列但不属于限支付范围用药仍是自费药。实行最高结算限价的乙类药品限价以上的金额个人自付。2.2《药品目录》限定支付范围备注中限“工伤保险”的药品，限工伤保险基金支付。备注中限“生育保险”的药品，限生育保险基金支付。备注中限“限…和工伤保险”的药品，指符合所限条件时医疗保险基金按规定支付。备注中标明了适应症的药品，参保人员出现适应症限定范围情况并有相就的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，基金可按规定支付。备注中“限二线用药”的药品，支付时应有《药品目录》一线药无效或不能耐受的依据。2.3落实几类特殊用药纳入医保基金支付范围的管控措施2.3.1复合药和院内制剂。未列入《药品目录》但由目录内西药品种组成的复合药（包括含药大输液，下同）、经省食品药品监督管理部门批准生产的治疗性院内制剂，由各定点医疗机构统一向市医保局申请，市医保局审核后报市人力资源和社会保障局审批。市人力资源和社会保障局原则上每半年审批一次，批准纳入社保基金支付9范围的复合药、院内制剂视同乙类药品予以支付。2.3.2放射性同位素类药品。《药品目录》未列入的放射性同位素类药物，纳入医疗服务项目范围进行管理，视同乙类药品予以支付。2.3.3抗艾、抗结核、抗疟、抗血吸虫药品。依据《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》、《中国结核病防治规划实施工作指南》、《血吸虫病防治条例》等相关规定，对国家免费提供的抗艾滋病药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，医疗、工伤、生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，医疗、工伤、生育保险基金按规定支付。2.3.4对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必须的目录外药品。用于工伤、地方病、突发公共卫生事件、重大流行传染病的临床紧急抢救治疗且无替代药品的情况下使用的目录外药品，由各县（市区）医保经办机构统一向市医保局申请，市医保局在充分听取相关专家意见的基础上提出审核建议报市人力资源和社会保障局审批，批准纳入社保基金支付范围的视同乙类药品予以支付。2.4药品医保结算最高限价：（南劳社发[2007]8号）品名规格单位医保最高结算价备注紫杉醇30mg支550元注射剂奥沙利铂50mg瓶550元注射剂表柔比星10mg瓶137元注射剂卡铂100mg支97．5元注射剂吉西他滨200mg支360元注射剂多西他赛100mg瓶712元注射剂长春瑞宾10mg瓶270元注射剂拓扑替康2mg瓶199元注射剂福莫司汀208mg瓶1735元注射剂10来曲唑2.5mg×10s瓶191元（19．1元/粒）片剂氟他胺250mg×12s瓶89元（7．42元/粒）片剂依西美坦25mg×10s瓶204元（20．4元/粒）片剂环孢素胶囊25mg×40s瓶300元（7．5元/粒）片剂硫唑嘌呤50mg×40s瓶274元（6．85元/粒）片剂吗替麦考酚酯250mg×40s瓶510元（12．75元/粒）片剂他克莫司（普乐可复）0.5mg×50s瓶800元（16元/粒）片剂免煎中草药克同规格普通中草药价格注射用生理盐水袋同规格玻璃瓶价格软袋糖水、糖盐水袋同规格玻璃瓶价格软袋第三部份诊疗项目和医疗服务设施报销政策3.1目录3.1.1文件基本规定《南充市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（南市劳发[2000]103号）不予支付：参保人员在定点医疗机构治疗疾病发生的诊疗项目，属于医疗保险不予支付费用的，基本医疗保险；部分支付：属于基本医疗保险支付部分费用的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险规定支付；支付：未列入《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目，按基本医疗保险规定支付。事先告知：定点医