2-H型高血压与脑卒中

蚌埠市第三人民医院ICU杨斌目录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色”三、H型高血压与脑卒中四、H型高血压的防治对策目录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色”三、H型高血压与脑卒中四、H型高血压的防治对策高发病率、高患病率、高死亡率•发病率：分子为一定期间暴露人群中新发生的病例数.•患病率：分子为特定人群中某病新旧病例数。•发病率与患病率的区别：•前者分子是新发病的,•后者分子是新旧病例!发病率、患病率、死亡率2007年我国脑卒中发病率不断上升亚太NO12020年脑卒中180万/年脑卒中发病将达370万/年Zhaoetal,Stroke,2008(国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果)0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%1991年2002年知晓率治疗率控制率高血压防治工作十年进展AsianPacificRegionStroke(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapanSouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJ&MensahG.2004.Geneva.WHOFigures(notadjustedforage).2002中国的卒中患病率已是美国的226%中国脑卒中患病率是美国的2.26倍NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD–10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemChartbookHealth,UnitedStates,2008.相似的治疗方案中美人群冠心病和脑卒中的死亡率完全不同100,000LishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)Stroke1950196019701980199020002005Year10010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStrokeCHD13854211.147China21113854中国脑卒中的发病率、患病率、死亡率高于美国为什么？在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致我国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大学学报(医学版)2007(39)目录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色”三、H型高血压与脑卒中四、H型高血压的防治对策91%63%75%李建平等，北京大学学报（医学版）我国人群的Hcy普遍偏高伴有心脑血管疾病危险因素的Hcy水平更高•2008.11.14柳叶刀亚洲卒中论坛美国伊利诺伊大学流行病学教授，哈佛大学遗传室主任徐希平教授首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出。•2008.12胡大一教授、徐希平教授《有效控制”H”型高血压，预防卒中的新思路》*1•2008.12刘力生教授、王拥军教授《我国卒中防治策略思考：同时控制高血压和高同型半胱氨酸水平》*2•2009.06捷克布拉格第7届世界HCY年会，美国西北大学王滨燕教授《中国“H型”高血压与卒中防治新策略》我国“H型高血压”的提出和定义*1中华内科杂志2008年chinJInterMed,2008,47(12):976-7*2中华医学杂志2008年ChinaJNatlMed,2008,88(47)3316-8*3Circulation,2006.113:39:e409-449*4SelhubJ，DAngeloA.Relationshipbetweenhomocysteineandthromboticdisease.MedSci，1998，316（2）:129～141.何为“H型高血压”•伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压称为H型高血压Hcy参考值空腹血浆Hcy成人检测参考值5~15umol/L理想值10umol/L高于15umol/L--高Hcy血症高Hcy分为（空腹血浆浓度）轻、15~30中、31~100重、大于100umol/L2006年美国AHA指南，高同型半胱氨酸血症10mol/LHcy的代谢途径Hcy转硫化途径Hcy胱硫醚β合成酶丝氨酸VitB6胱硫醚α-酮丁酸+半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸Hcy甲基化途径去甲基四氢叶酸N5-甲基四氢叶酸亚甲基四氢叶酸还原酶MTHFRVitB12甲基Hcy蛋氨酸合成酶同型半胱氨酸的影响因素(1)性别和年龄：血浆中同型半胱氨酸水平存在男女性别差异，研究发现男性比女性高11﹪。Jacobsen等人检测健康男性血浆总Hcy水平为9.26±1.88μmol/L，健康女性血浆总Hcy水平7.85±2.29μmol/L。同型半胱氨酸的影响因素绝经前女性水平(8.9±1.0μmol/L)；绝经后女性水平(10.2±2.5μmol/L)，绝经后Hcy水平高于绝经前因此有人认为绝经前女性较低的同型半胱氨酸水平是防止动脉粥样硬化和心血管疾病的因素之一；随着年龄的增加，其同型半胱氨酸水平有增高趋势，年龄在65岁及以上者比年龄在45岁以下者高23％（10.4μmol/Lvs8.8μmol/L）同型半胱氨酸的影响因素（2）生活方式和饮食习惯抽烟、缺少锻炼Hcy水平也会升高常饮咖啡或者茶者，Hcy增高20%以上。慢性酗酒者血浆Hcy水平增高，饮红酒或白酒后Hcy浓度增高，而饮啤酒后不增高，这可能和啤酒中含有大量的叶酸和维生素B6有关。同型半胱氨酸的影响因素B族维生素和叶酸摄入缺乏是导致Hcy增高的最主要原因。蔬菜和水果中叶酸和维生素B含量高，往往有助于降低Hcy水平；高动物蛋白饮食中甲硫氨酸含量较高，易引起Hcy水平升高，(3)药物和某些疾病：长期口服避孕药的女性易致维生素B6缺乏引起Hcy水平升高；同型半胱氨酸的影响因素噻嗪类利尿剂会引起hcy升高约16%。氨甲喋呤等抗肿瘤药物由于抑制叶酸代谢可引起同型半胱氨酸水平升高；慢性肾功能不全患者血浆Hcy水平升高，并且与血清肌酐值呈正相关；甲状腺功能低下、肝病、牛皮癣等患者均可有轻中度同型半胱氨酸水平升高。同型半胱氨酸的影响因素(4)遗传因素：胱-β合成酶缺乏、先天性叶酸代谢异常、先天性维生素B12吸收、代谢及转运异常，影响Hcy水平。去甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因多态性影响Hcy水平。C677T位点有三个基因团CT杂合型CC重合型TT突变型MTHFR活性↓HCY转换率↓HCY水平↑MTHFR(去甲基四氢叶酸还原酶)基因多态性15.123.112.811.7051015202530CCCTTTTotalMTHFRC677T基因型tHcymicromol/LP=0.000P=0.000Huoetal.2010高血压患者TT基因型Hcy水平比CC/CT基因型高近一倍•中国人群遗传特征：MTHFR基因TT突变型高达25%目录一、脑卒中的中国特色二、高血压的“中国特色”三、H型高血压与脑卒中四、H型高血压的防治对策氧化应激反应，损伤内皮细胞和内质网；引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成增加；破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态；加速动脉粥样硬化的进程。全程参与动脉粥样硬化的发生与发展H型高血压心肌梗塞脑卒中外周动脉粥样硬化左室肥厚肾功能不全我国脑卒中患者Hcy水平明显升高血Hcy(mol/L)不同年龄段正常组与脑卒中组Hcy的水平比较上海瑞金医院老年科1643例抽样数据卒中患者Hcy水平高，叶酸水平低02468101214161820对照组卒中组对照组卒中组△与对照组比较P0.05△与对照组比较P0.01张汉伟,山西医药杂志,△△叶酸HCY12±619±810±47±5荟萃研究表明：Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加33%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%HcyHcy水平对心脑血管事件影响Hcy升高是卒中复发和心脑血管事件再发风险增加的独立危险因素*•1823例初发卒中，4.5年随访；•校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素J.Clin.Intem.Med，October2009,Vol,29,No10P666-66811.5411.7400.20.40.60.811.21.41.61.8相对危险度心脑血管事件脑卒中低Hcy组高Hcy组11.21.33.25.411.51.24.8701234567卒中危险度（OR）男性女性对照组胆固醇吸烟高hcy高血压JournaloftheNeurologicalSciences298(2010)153–1575倍5倍28倍高血压和高Hcy具有协同作用美国中国JNeurolSci298,153-157.1994-2004；12683北京大学学报(医学版)2007;39:614-618P=0.045P=0.002P=0.012P=0.001LiJetal.2010(paperunderreview)13.34.99.513.68.212.113.21.99.413.53.311.802468101214OR心脑血管事件脑卒中心脑血管死亡脑卒中死亡P0.001P=0.001P0.001P=0.002CVDStrokeCVDdeathStrokedeathNormalBPNormalHcyNormalBPHighHcyHighBPNormalHcyHighBPHighHcy中国安庆地区，39165人平均随访期：6.2年BVTTHHCY：“二十一世纪的胆固醇”2008欧洲卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中/TIA的独立危险因素项目背景Inameta-analysisofclinicaltrialsevaluatingtheefficacyoffolatesupplementationforstrokeprevention,folatewasassociatedwithan18%reduction(RR,0.82;95%CI,0.68to1.00;P0.045)inprimarystrokerisk.378supplementationalsoappearedtobebeneficialforstrokepreventioninpatientsreceivingfolatefor36months,caseswith20%reductioninhomocysteine,andinpopulationswithoutfolategrainsupplementation.378.WangX,QinX,DemirtasH,LiJ,MaoG,HuoY,SunN,LiuL,XuX.Efficacyoffolicacidsupplementationinstrokeprevention:ameta-analysis.Lancet.2007;369:1876–1882.2010年4月美国将高同型半胱氨酸血症及干预写入卒中二级预防指南SummaryandGapsHyperhomocysteinemiaisassoc