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1高级心血管生命支持ACLS2有效的复苏团队•复苏团队的要素：–封闭式循环交流–清楚的提示信息–明确的任务和职责–知道自己的局限性–知识共享–建设性干预–重新评估和总结–相互尊重3封闭式循环交流•组长给每位组员分配了任务•组长通过收到该组员的明显应答并与其进行良好的目光接触，确认其已收到并理解该任务•组长与组员之间有信息反馈•在分配另一项任务之前，组长将等着听到组员确认任务已完成4清楚的提示信息•指派任务用恰当的语调，简短的语言，肯定的语气来传递•组员在执行药物医嘱前应口头重复医嘱•如存在任何疑问，均应对命令进行询问5明确的任务和职责•组长明确、均衡地给每位组员分配任务•组员应发现并执行明确说明且合乎自己能力水平的任务•如果被分配的任务超出自己的经验或能力，要求换一项新的任务6知道自己的局限性•尽量在早期寻求协作，而不要等到患者恶化到不得已时才寻求•避免在没有寻求经验更丰富的人员建议之前，使用或开始不熟悉的治疗方法7知识共享•组长应鼓励形成一种知识共享的环境，如不确定下一步的最佳措施，可以寻求建议•可向组员询问是否忽略了任何事情8建设性干预•如将发生的操作在当时可能不适当，组长或组员可能需要进行干预•建设性干预应巧妙进行，避免发生冲突•如需建设性批评，应在复苏结束后9重新评估和总结•组长应随时关注患者的状况和已进行的干预，评估干预效果，并相应调整干预方案•提请持续注意关于鉴别诊断的决定•当患者病情变化时，清楚地提请注意，并增强监测10考核要求团队协作•组长给每位组员分配了任务•组长与组员之间有信息反馈•医务人员之间必要的沟通•组员间相互协调的能力11考核要求操作技能•始终保证高质量的CPR•正确的CPR流程•正确识别心律•正确的除颤能量•正确使用药物（包括剂量）•能分析心跳骤停的原因（H和T）12考核要求综合能力•语言表述清楚•对病情的判断和评估正确、得当•处理患者过程中思路清晰•反应敏捷、顺利组织施救过程1314It’sallabouthigh-qualityCPR！1516核心病例•呼吸停止病例•无脉性骤停病例（VF/VT，心搏停止/PEA）•心动过缓病例•心动过速病例•ACS病例•急性卒中病例17无脉性骤停18VF19VT20TDP212223VF/VT•CPR•电除颤自动体外除颤仪（AED）手动除颤仪•药物治疗•病因治疗24VF/VT电除颤•双相波：起始能量120~200J，随后采取相同或更高能量•单相波：起始能量360J，随后采取相同能量•如室颤被终止，后又复发，直接采取上次成功终止时使用的能量252627VF/VT药物治疗•当至少给予一次电除颤和2分钟CPR后VF或VT仍持续，可给予肾上腺素或血管加压素肾上腺素•每3~5min1mg肾上腺素IV/IO•如IV/IO通路延误或不能建立，也可气管内给药（2~2.5mg）血管加压素•40UIV/IO，可用于代替第一或第二剂肾上腺素28VF/VT药物治疗•当VF/VT对CPR，电除颤以及血管加压素治疗均无效时，可考虑使用胺碘酮•用法：首剂300mg静推，必要时3~5分钟后可再静推150mg•如无法获得胺碘酮，可考虑利多卡因替代29PEA/Asystole•CPR•药物治疗肾上腺素：每3~5分钟，1mgIV/IO不再常规使用阿托品！•病因治疗30病因治疗31TheEnd32心动过缓3334•如出现了心动过缓相关的不稳定表现（如足够通气后仍持续的急性意识改变，缺血性胸部不适，急性心衰，低血压或休克），首选阿托品•如阿托品无效，在等待安置临时起搏器时可静脉使用有ß-受体激动效应药物（多巴胺，肾上腺素）或经皮起搏（TCP）35心动过缓药物治疗阿托品多巴胺肾上腺素36起搏•对于不稳定，且阿托品无效的患者应采用经皮起搏（TCP）•对于伴有高度AVB且不稳定的患者，当无法建立静脉通道时应考虑立即起搏•如果患者对药物及TCP均无效,应考虑经静脉起搏37心动过速383940电复律•如心动过速患者出现心律失常相关的血流动力学不稳定表现（如急性意识改变，缺血性胸部不适，急性心衰，低血压或休克），应立即行电复律•尽可能在复律前建立静脉通道•如患者神志清醒，应给以镇静•但如患者极度不稳定，尽快电复律！41房颤：•初始能量（双相波）120~200J（ClassIIa）•如无效可增加能量重复房扑及其他室上速：•初始能量双相波50~100J，单相波200J•如无效可增加能量重复（ClassIIa）42电复律有脉搏的单形规律室速：•同步电复律•起始能量100J（单/双相波）•如无效可增加能量（ClassIIb）多形室速•非同步电复律，采用除颤剂量（双相波120~200J，单相波360J）43室上性心动过速•VagalManeuvers•腺苷•钙通道阻滞剂•β受体拮抗剂44•如果未合并低血压，规律的窄QRS波心动过速可选择腺苷，同时做好同步电复律的准备•用法：6mg快速IV，如无效，1~2分钟后可再IV12mg•如腺苷和迷走神经刺激未能终止，或PSVT治疗后复发，或上述治疗提示是其他形式的室上速（如房颤或房扑），可考虑使用长效房室结阻滞剂，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）或β受体阻滞剂45钙通道阻滞剂适应证•腺苷或迷走神经刺激无效或复发的稳定的窄QRS波心动过速•用于房颤或房扑患者控制心室率46维拉帕米：•2.5~5mgIV，大于2min（老年患者应大于3min）•如无效且无不良反应，可每15~30min重复静推5~10mg，总量不超过20mg•也可每15min静推5mg，总量不超过30mg47地尔硫卓•15~20mg（0.25mg/kg）IV，超过2min•必要时15min后可再给予20~25mg（0.35mg/kg）静推•维持剂量：5~15mg/h，根据心率调整滴速48注意事项•仅用于窄QPS波心动过速（规律或不规律）•避免用于心衰，合并预激的房颤或房扑，室速49β受体阻滞剂阿替洛尔（atenolol）推荐剂量为5mg缓慢静脉注射（超过5分钟）。10分钟后无效，如果第一个剂量能够很好耐受，第二剂5mg缓慢静脉注射（超过5分钟）。美托洛尔（Metoprolol）缓慢静脉或骨内注射5mg，间隔5分钟一次，直至总量15mg。普萘洛尔（propranolol）总量0.1mg/kg分为三等分，以2-3分钟间隔缓慢静脉注射。给药速率每分钟不超过1mg/min。如果需要在2分钟内可重复总剂量。50β受体阻滞剂艾司洛尔（esmolol）负荷剂量500μg/kg（0.5mg/kg），2分钟静脉注射。然后以每分钟50μg/kg（0.05mg/kg/min）维持静脉滴注4分钟，直至总剂量200μg/kg。如反应不充分，再给予第二剂500μg/kg静脉注射1分钟，维持注射量增至每分钟100μg/kg（0.1mg/kg）最大输注速率：每分钟300μg/kg[0.3mg/kg/min51β受体阻滞剂注意事项•避免用于哮喘、气道阻塞性疾病、失代偿心衰以及合并预激的房颤或房扑52注意事项•房室结阻断剂（包括腺苷，钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂或地高辛）均不适用于伴预激的房颤或房扑患者•应避免联合使用长效房室结阻断剂53规律宽QRS波•对于起源尚不确定的，规律的单形性宽QRS波心动过速，可考虑静推腺苷（用法同室上速）•对于可能是室速但稳定的患者，首选静推抗心律失常药物或电复律。•可以静推的抗心律失常药物包括普鲁卡因（ClassIIa）,胺碘酮（ClassIIb）,或索他洛尔（ClassIIb）•普鲁卡因和索他洛尔应避免用于QT间期延长的患者•如果已给予一种抗心律失常药物，在未获得专科意见之前不应使用第二种抗心律失常药物•如果抗心律失常药物无效，应考虑电复律或专科会诊54规律宽QRS波普鲁卡因•用法：20~50mg/min，直至心律失常被抑制，或出现低血压，或QRS波宽度延长＞50%，或最大剂量达到17mg/kg。维持剂量为1~4mg/min.•避免用于QT延长和充血性心衰患者55规律宽QRS波胺碘酮•对于有冠心病和心室功能差的患者，可有效预防单形性室速复发和顽固性室性心律失常•用法：150mgIV，超过10分钟。必要时可重复。维持剂量：前6小时1mg/min，后逐渐减量，总量不超过2.2g/24h利多卡因•无法获得胺碘酮时可以替代•用法：1~1.5mg/kgIV，维持剂量：1~4mg/min（30~50µg/kg.min）56房颤或房扑控制心室率•静推β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）（ClassIIa）•对于合并充血性心衰的患者可考虑地高辛和胺碘酮控制心室率•对于合并预激的房颤患者应避免使用房室结阻断剂（如腺苷，钙通道阻滞剂，地高辛和β受体阻滞剂）57多形性室速•与室颤一样，需尽快除颤•药物预防主要针对室速的基础病因及窦性心律下是否存在QT间期延长•如存在长QT间期，应注意终止任何可延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱•硫酸镁可用于尖端扭转性室速（长QT相关的多形室速）58多形性室速•无QT延长时，多源室速最常见的原因是心肌缺血，此时静推胺碘酮和β受体阻滞剂可能减少心律失常发生率（ClassIIb）•除了缺血和长QT综合征，其他可致多源室速的原因还包括儿茶酚胺性室速（β受体阻滞剂可能有效)以及Brugadasyndrome（异丙肾上腺素有效）5960616263急诊评估与治疗64STEMI•尽可能通过溶栓或直接球囊扩张（PCI）实现早期再灌注治疗再灌注目标•从入急诊科至首次PCI的目标时间为90min•从入急诊科至开始溶栓治疗的目标时间为30min656667686970•如在出现中风症状3h内为急性缺血性卒中患者给予重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)，则预后功能良好的可能性会提高•如在出现症状的3~4.5h之间为慎重选择的急性缺血性卒中患者进行IVrtPA治疗，同样可取得良好的临床效果；但与在3h内治疗相比，实现的临床优势较小•在出现症状后的3~4.5h使用IVrtPA目前尚未通过美国FDA批准717273