聊城北大医院妇科超声报告书写规范

妇科超声报告书写规范聊城北大医院超声影像科2014年元月•妇科超声检查指女性盆腔超声检查。女性盆腔超声检查有其适应征，应予掌握。检查途径有经腹壁、经阴道、经直肠及经会阴4种。临床常用的途径为前2种。对未婚女性经腹壁盆腔结构显示不清者需经直肠途径检查，外阴部或阴道下段病变可经会阴扫查。对有些患者经腹壁和经阴道途径相结合扫查。超声检查诊断的准确性与操作者的技术、临床经验及解剖学基础知识等因素有关，检查时应遵循一定的扫查顺序，以避免漏诊。•一、检查适应征因月经异常、腹痛、腹部不适、盆腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器定位等均为超声检查的适应征。•二、超声仪器采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。扫查时宜选择合适的头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。经腹壁检查可使用凸阵、线阵或相控阵探头，通常使用的探头频率为2.5～5.0MHz；经阴道扫查用经阴道探头，常用的频率为5～7MHz；经会阴扫查需用高频探头。经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一次性探头套。检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处置。探头应用抗菌液擦拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检者疾病的种类确定。•三、检查前患者准备经腹部超声检查时，膀胱需适度充盈。经阴道超声检查时，需排空膀胱。经直肠超声检查需排空大便。经会阴超声检查无需特殊准备。经阴道超声检查由男医师操作时，应有一名女性医务人员或患者亲属在场。•四、检查顺序（一）子宫女性盆腔超声检查首先应检查子宫。以子宫和阴道作为盆腔内其它器官或结构的定位标志。观察子宫时应注意以下内容：子宫的大小、形状及位置；子宫内膜、子宫肌层、宫颈及阴道。阴道可作为子宫颈的定位标志，子宫颈可作为子宫下段的定位标志。•1.子宫的形状和位置子宫正常呈倒置的梨形，其位置依据子宫体与子宫颈的关系而定。前位为子宫体与子宫颈之间向前成角，后位为子宫体与子宫颈之间向后成角，水平位（中位）是子宫体与子宫颈间无明显夹角。2.子宫的大小子宫长径的测量应在子宫长轴切面上测量子宫底浆膜面至宫颈外口的距离。子宫前后径（厚度）的测量应在长轴切面，测量垂直与长径的子宫前后壁间的最大距离（2个测量标尺分别置于前后壁浆膜面）。子宫宽度的测量应在冠状面或横切面上测量子宫底最宽处两侧浆膜间的距离。•3.子宫内膜观察并测量其厚度、回声及位置。观察宫腔内有无节育器及有无占位性病变。4.子宫肌层观察前后壁厚度、回声、有无肿块。如发现肿块应描述肿块的位置、大小、形态及其内部回声。若用彩超检查还应观察肿块内血液供应状态。•5.宫颈及阴道观察其形状、回声及有无肿块。•（二）附件（卵巢和输卵管）评价附件时，首先应确定卵巢的位置，可将卵巢做为附件结构的主要位置参照。无盆腔手术史的正常女性，卵巢通常位于髂内血管前方，子宫体侧面。髂内血管通常作为辨别卵巢的标志。观察卵巢时，应注意其形态、大小及其与子宫的位置关系。•1.卵巢形态育龄妇女卵巢成卵圆形，其内有大小不等的卵泡是其标志。应观察卵泡的大小、数量及位置。（1）卵巢大小在最大长轴切面上测量长径，与长径相垂直的切面测量前后径。而后将探头旋转90度，在卵巢最大横切面上测量宽度。卵巢体积＝0.5X长X宽X高。卵巢大小的测量应包括功能性囊肿在内，而后单独测量功能性囊肿的大小。发现附件区包块时，应观察其大小、形态、边界、回声类型（实性，囊性或混合性）及其与卵巢和子宫的关系。彩色多普勒超声检查应观察包块的血液供应状态。•（2）卵巢肿物的定义卵巢肿物是指肿物是卵巢的一部分并可排除生理性（功能性）囊肿。①单房囊性肿物肿物内无分隔、无实性部分或实性突起；②单房囊实性肿物单房囊性肿物内有可测量到的实性成分或至少一个乳头样突起；③多房囊性肿物至少有一个分隔，但无实性部分或突起；④多房囊实性肿物多房囊肿内有可测量到的实性成分或至少一个乳头样突起；⑤实性肿物在二维切面上肿物内实性部分≥80％。实性肿物内也可有乳头样突起突向实性肿物中的小囊内。•（3）肿物内分隔①完全分隔分隔从肿物一侧囊壁跨过囊腔至另一侧囊壁；②不全分隔有的切面可见薄的条状组织从肿物一侧囊壁跨过囊腔至另一侧囊壁，但在某些切面上隔不连续。•（4）实性部分为有回声的组织成分。卵巢肿物有弥漫性厚壁，有正常卵巢间质和规律分隔者不能定义为实性部分。（5）实性乳头状突起囊性肿物内起自囊壁并向囊腔内突出，高度≥3mm的实性部分。畸胎瘤内囊壁上或囊内的高回声乏血管区不能定义为乳头状突起。同样，子宫内膜异位囊肿内囊壁上的“软泥样”回声区也不能定义为乳头样突起，这些只能定义为内壁不光滑。对实性乳头样突起也应观察表面是否光滑。（6）囊壁光滑与否囊内壁上有乳头样突起时定义为内壁不光滑。肿物形态规则与否：实性肿物应观察轮廓规则与否。当囊性肿物壁不规则或实性肿物外表面有实性突起时为形态不规则。•（7）囊性肿物内部回声可分为无回声：囊内回声呈“黑色”；低回声：均匀低回声；类似羊水样回声；磨沙玻璃样回声：见于有均匀分散回声的囊内容物如子宫内膜异位囊肿。出血性囊肿的内容物内部有线样回声，有纤维条索，可描述为蛛网样、果冻样或星点样回声。在多胚层畸胎瘤也可描述为混合性回声。•（8）卵巢肿物的测量当卵巢内单房囊性肿物周围包绕有卵巢组织和一些卵泡时，卵巢的测量应包括卵巢组织和囊肿，而单房囊性肿物为病灶，并单独测量其大小。对病灶应在相互垂直的切面上测量3个最大径。①分隔的测量在声速与分隔相垂直的切面上测量分隔最厚处；②乳头的测量在2个相互垂直的切面上测量高和宽。有多个乳头时测量最大者；③囊实性肿物内有多个实性成分时，测量最大的实性部分，在相互垂直的切面上测量长、宽、高。•（9）肿物彩色血流显像评价参数应用彩超检查整个肿物，重点观察隔上、囊壁或肿物实性部分。血流供应的半定量可采用评分法，1分：肿物内无血流信号；2分：只是很少量血流信号；3分：中等量血流信号被探到；4分：肿物内明显丰富血流信号。探及到血流信号时应测量RI和PI。•2.输卵管正常输卵管通常难以辨认。在输卵管发生病变，尤其是输卵管扩张时，才能被观察到。发现输卵管异常时应观察其活动度，有无僵硬感，与周围组织有无粘连。有包块时应测量包块大小，观察包块形态是否规则及其内部回声。3.子宫直肠陷陷凹应注意观察有无积液或肿块。若发现肿块，应观察其位置、大小、形态、回声类型（囊性、实性、混合性）及其与子宫和卵巢的关系。•子宫位，轮廓清晰，形态规则，大小约××ｍｍ，宫内膜厚ｍｍ，居中，实质回声均匀，宫内未见明显肿块声像。宫颈厚ｍｍ。左侧卵巢大小约×ｍｍ，右侧卵巢大小约×ｍｍ，双侧附件区未见明显肿块声像。•ＣＤＦＩ：宫内未见明显异常血流。•超声提示：•子宫双附件未见明显异常声像。•【妇科\子宫肌瘤】[检查所见]子宫［前位|平位|后位］，大小约［？］×［？］×［？］mm，宫体实质内见［数个|多个|一个］异常回声区，［大小|最大］约［？］×［？］mm，位于［前壁|后壁|左侧壁|右侧壁|宫底］，以［强回声|低回声|等回声|中等偏低回声|中等偏强回声］为主，间有［片状|不规则|点状］［强回声|低回声|等回声|中等偏低回声|中等偏强回声］，加彩后其内及周边［可探及丰富的|可探及树枝状|未探及］血流信号。余子宫肌层回声［不均匀|均匀|欠均匀］，内膜厚约［？］mm。右侧卵巢大小约［？］×［？］mm，左侧卵巢大小约［？］×［？］mm，边界清楚。［双|右|左］侧卵巢未满意探及。[检查结论]子宫实性占位性病变(考虑子宫肌瘤）。•【妇科\IUD】[检查所见]宫腔内见节育器回声，位置［正常|下移|位于子宫颈内口处|位于子宫颈内|嵌入肌层，外缘距浆膜mm|距宫底外缘mm||］。[检查结论]IUD［位置正常|位置下移］。•【妇科\子宫肌腺症】[检查所见]子宫［前位|平位|后位］，大小约［？］×［？］×［？］mm，呈球形感，前壁肌层厚［？］mm，后壁肌层厚［？］mm，子宫肌层回声不均匀，［后|前］壁较明显，内膜厚［？］mm。CDFI：加彩后［未见异常血流信号|子宫内血流信号明显增多］，子宫动脉S：［？］cm/s，D：［？］cm/s，RI：［？］。右侧卵巢大小约［？］×［？］mm，左侧卵巢大小约［？］×［？］mm，边界清楚。［双|右|左］侧卵巢未满意探及。[检查结论]子宫［前壁肌层增厚|肌层增厚|后壁肌层增厚］回声不均质（［肌腺症|肌腺症？|提示肌腺症］）。双卵巢未见异常。•妇科\子宫内膜癌】[检查所见]子宫［前位|平位|后位］，大小约［？］×［？］×［？］mm,轮廓［清晰|不清晰］回声［均匀|不均匀］，宫颈长度［？］mm,内膜厚度［？］mm,回声［均匀|不均匀］，宫腔内见异常，范围［？］×［？］×［？］mm，边界规则，内回声［均质|不均质|欠均质|极不均质］以［低|等|高|中等偏强|中等偏低］回声为主，间有［片状|不规则|点状］［强回声|低回声|等回声|中等偏低回声|中等偏强回声］。CDFI：异常回声内及周边［可探及丰富的|可探及树枝状|未探及］血流信号，测得内部一支动脉的血流动力学参数为S：［？］cm/s，D：［？］cm/s，RI：［？］。基底膜回声［清晰，连续|不连续］，宫腔分离［？］mm。右侧卵巢大小约［？］×［？］mm，左侧卵巢大小约［？］×［？］mm，边界清楚。［双|左|右］侧卵巢未满意探及。[检查结论]子宫内膜癌。双卵巢未见异常。•【妇科\子宫内膜息肉】[检查所见]宫腔内见异常［高|等|低|中等偏低|中等偏强］回声区，范围约［？］×［？］×［？］mm,边界［清楚|不清楚|欠清楚］，形态［规则|不规则|欠规则］。CDFI：异常回声内及周边［可探及丰富的|可探及树枝状|未探及］血流信号，测得内部一支动脉的血流动力学参数为S：［？］cm/s，D：［？］cm/s，RI：［？］。右侧卵巢大小约［？］×［？］mm，左侧卵巢大小约［？］×［？］mm，边界清楚。［双|左|右］侧卵巢未满意探及。[检查结论]子宫内膜息肉。双卵巢未见异常。•【妇科\双角子宫】[检查所见]子宫［前位|平位|后位］，大小［？］×［？］×［？］mm，宫底部子宫分为两部分，分别有内膜存在，宫颈长［？］mm。右侧卵巢大小约［？］×［？］mm，左侧卵巢大小约［？］×［？］mm，边界清楚。［双|左|右］侧卵巢未满意探及。[检查结论]双角子宫。双卵巢未见异常。•【妇科\纵隔子宫】[检查所见]子宫［前位|平位|后位］，大小［？］×［？］×［？］mm，子宫［上段|上、中段］见两团内膜回声，纵隔厚［？］mm，宫颈长［？］mm。右侧卵巢大小约［？］×［？］mm，左侧卵巢大小约［？］×［？］mm，边界清楚。［双|左|右］侧卵巢未满意探及。[检查结论]纵隔子宫。双卵巢未见异常。•【妇科\双子宫】[检查所见]左侧子宫大小约［？］×［？］×［？］mm，右侧子宫大小约［？］×［？］×［？］mm，左右两个子宫中间见分隔，宫颈长［？］mm，［单宫颈|双宫颈］。右侧卵巢大小约［？］×［？］mm，左侧卵巢大小约［？］×［？］mm，边界清楚。［双|右|左］侧卵巢未满意探及。[检查结论]双子宫。双卵巢未见异常。•【妇科\畸胎瘤】[检查所见]子宫［前位|平位|后位］，大小约［？］×［？］×［？］mm，轮廓清晰，肌层回声［均匀|欠均匀|不均匀］，内膜厚约［？］mm。加彩后子宫未见异常血流信号。［双|右|左］侧附件区见一异常回声区，大小约［？］×［？］mm，边界［清楚|欠清|不清］，形态［规则|不规则|较规则］，内部回声［杂乱|较均质|不均质］，呈［面团征|脂液分层征|瀑布征|多囊征］。后方［增强明显|增强不明显|轻度衰减|明显衰减］。加彩后其内及周边［可探及丰富的|可探及树枝状|未探及］血流信号，测得内部一支动脉的血流动力学参数为S：［？］cm/s，D：［？］cm/s，RI：［？］。［双|右|左］侧卵巢大小约［？］×［？］mm，边界清楚。［双|右|左］侧卵巢未满意探及。[检查结论]［双|左|右］附件区异常回声（［畸胎瘤|畸胎瘤？|畸胎瘤不能除外］）。•妇科\附件区囊性占位】[检查所见]子宫［前位|平位|后位］，大小约