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医疗安全管理刘保国法学硕士医学硕士教授主任医师2安全，人类永恒的目标自古以来就是人类追求的目标之一；现代人类社会活动的前提和基础；国家安全和社会稳定的基石；经济和社会发展的重要条件；人民安居乐业的基本保证；建设“以人为本”和谐社会必须解决的重大战略问题。3日本阪神大地震•1995年日本兵库县南部发生里氏7.3级地震，大阪，神户等城市遭受重大损失•死亡6433人，受伤43782人，造成的经济损失约1000亿美元。总损失达国民生产总值的1~1.5%4印度洋地震海啸•2004.12.26.印尼苏门答腊发生地震海啸，2小时后海啸到达斯里兰卡海啸传播速度：～200m/s;水头高度：4～6米，最高8～10米；水冲击力：300Kg/m2，最高1000～2000Kg/m2；•近30万人丧失生命，超过50万人流离失所，涉及12个国家。•印尼亚齐省的损害达45亿美元;斯里兰卡的直接损失约为10亿美元。55美国911恐怖袭击事件•2001年9月11日恐怖分子劫持客机撞击世界贸易中心大楼，造成建筑群倒塌。•“9·11”事件共造成2752人死亡或失踪，经济损失达数千亿美元。医疗安全•病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。---《医院管理学》•医疗安全：病人在医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。•允许范围：由于病人病情异常或体质特殊，现有医学科学技术条件下尚无法预料或不能防范的医疗意外。•上海2011年8月24日晚上10点左右，宝钢医院外科病房大楼裙楼突发火灾。此时，一名已经全身麻醉的病人正在手术室接受截肢手术，手术室内有6名医护人员发现隔壁房间起火后撇下手术台上正在进行手术的病人撤离，患者最终窒息身亡。•2011年8月20日下午4时，山西长治市城区医院发生锅炉爆炸事故，1人当场死亡，2人因伤势过重，经抢救无效死亡；17名伤者送到医院进行救治。•青岛妇女儿童医院电梯闹悬，7名患者被卡在电梯间内，经民警及医院保安多方营救，历时半个多小时7人才有幸脱险。•２００５年１２月１５日１６时许，辽源市中心医院发生停电，电工室值班人员进行操作恢复供电后，随即出现火情，造成３７人死亡，４６人重伤，４９人轻伤，烧毁建筑面积５７１４平方米，直接财产损失８２１万余元。医疗安全凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题•诊疗活动：通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。•边缘性行为：就医环境合理限度的安全保障等。涵盖医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为不良事件范围病人安全对策WHO病人安全对策协调中心发布（2007）•1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称•2.准确可靠地识别病人身份•3.注重病人交接过程中的信息沟通•4.在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作•5.严格高浓度电解质溶液的使用保管•6.确保治疗“转换”时用药正确•7.避免医用导管和其他医疗用管之间的错误连接•8.确保注射器的一次性使用•9.加强手卫生以预防医源性感染病人安全对策（2008-2009新增）•1.改善留置导管管理，预防医源性感染•2.识别病情加重病人并及时处置•3.与病人沟通重要检查结果•4.防止病人跌倒•5.防止压疮1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称Look-alike,sound-alikemedicationnames•Losec(omeprazole)Lasix(furosemide)•雅施达（抗高血压药）雅司达（解热镇痛药）亚思达（抗菌药物）•臣功再欣（治感冒药）臣功再佳（抗心绞痛药）•达喜（抗胃酸药）达吉（促消化药）•他巴唑（抗甲状腺药）地巴唑（抗高血压药）•烟酸（调脂药）叶酸（抗贫血药）•肌苷（肝病辅药）肌醇（降胆固醇药）2.正确识别病人身份（Patientidentification）•错误用药•错误输血或血制品•错误检查检验•错误手术操作•婴儿送错父母病人识别错误可导致3.注重交接病人过程中的信息沟通（communicationduringpatienthand-overs)•护士换班•值班医生交接•主管医生之间的交接•急诊医护人员与病房医护人员交接•医院员工与社区医护人员交接•医护人员与出院病人的家属交接交接病人4.在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作(performanceofcorrectprocedureatcorrectbodysite)•身体左右侧错误•脏器错误•部位错误•植入物错误诊疗操作部位错误诊疗操作即将开始前实施“暂停”（TimeOut）Ø必须在诊疗操作的现场进行确认Ø参与此次治疗操作的所有人员均到场Ø至少再次确认•病人无误•部位正确•操作方法和程序无异议•病人体位正确•植入物及其他特殊设备等无误Ø采用表格式打勾法进行确认5.严格管理高浓度电解质溶液(controlofconcentratedelectrolytesolutions)•建立严格管理制度•通常不存放在病区护理单元•特殊情况下存放在护理单元的高浓度钾盐安瓿必须逐一作醒目标记“必须稀释！”•配制完成后由有资质的专人进行复核，包括计算公式等•配制的药液要作“高危药物”标记6.确保医疗过渡时的用药正确(assuringmedicationaccuracyattransitionsincare)进入医疗机构后要尽快在病人参与下建立病人用药的目录要与社区药师和家庭医生沟通病人的用药信息，保证用药目录完整性将病人移交至本医疗机构内或以外的医护人员时，要提供其完整的用药目录接受者要复核检查病人的用药目录，确认其是否正确病人出院时应提供给病人一份完整的用药目录7.避免医用导管之间的错误连接(avoidingcatheterandtubingmisconnections)易接错的医用导管类型•中心静脉导管•外周静脉导管•鼻饲管•经皮肠道饲管•腹膜透析导管•气管造口术套囊充气管•自动血压测定套囊导管•硬膜外用药输液管已有报告的错接•鼻饲管外周静脉导管•经皮肠道饲管外周静脉导管•外周静脉导管气管造口术套囊充气管•自动血压测定套囊导管外周静脉导管•硬膜外用药输液管外周静脉导管•外周静脉导管硬膜外用药输液管8.确保注射器的一次性使用(singleuseofinjectiondevices)建立健全感染控制、安全注射和废弃利器处理的原则及规定使病人和部分医护人员认识口服用药的良好疗效告知病人及其家属有关注射引起经血传播疾病的知识严格执行注射器一次性使用和安全注射程序严格遵守废弃利器处理规定9.加强手卫生以预防医源性感染(improvedhandhygienetopreventhealthcare-associatedinfection)医疗机构要优先考虑手卫生设施的可及性病人床边酒精手巾的可及清洁流动水源的可及正确的手卫生方法的教育工作场所手卫生要求的警示对医护人员手卫生状况的监督和反馈《2010年国际病人安全目标》1.正确识别病人在给药、输血或血制品、采集血标本及其他标本，或施行其他诊疗措施时，应至少使用2种识别方法来确认病人（不得以病房号或床号作为病人识别依据）。2.促进有效沟通接到口头医嘱或电话医嘱时，或接到“危急值”检查结果时，接受者要复述全部医嘱内容或检查结果并得到确认，方能执行医嘱或进一步报告检查结果。3.提高高危药物使用的安全性•病人护理单元不得存放高浓高浓度的电解质溶液，至少包括氯化钾、磷酸钾及0.9%氯化钠。4.确保手术病人、手术部位及手术操作正确术前再次确认手术病人、手术部位及手术方法；再次确认手术所需器械和设备准确无误及功能良好；用可靠标记方法精确标记手术部位，并告知病人。5.减少医源性感染的风险严格遵守现行且获公认的手卫生指南。6.减少由于跌倒所致的病人伤害经常性评价病人跌倒的可能性，包括药物因素等，并采取有效措施降低或消除导致病人跌倒的任何危险因素。《2010年美国病人安全目标》1.准确识别病人身份2.建立与完善医务人员之间的有效沟通（重要检查结果及时通知相应医护人员）3.提高用药安全性（及时标记所有没有标记的药物：注射器、药杯）4.降低医源性感染的风险5.确保病人连续治疗过程中的正确用药6.确定病人的安全风险（哪位病人最有可能自杀）《2009年中国病人安全目标》1.严格执行查对制度，提高医务人员对病人身份识别的准确性2.提高用药安全性3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4.建立临床实验室“危急值”报告制度5.严格防止手术病人、部位及术式发生错误6.严格执行手卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求7.防范与减少病人跌倒事件发生8.防范与减少病人压疮发生9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件10.鼓励病人参与医疗安全从法律角度谈医疗安全《中华人民共和国执业医师法》第十四条：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。第二十三条：医师实施医疗措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。第二十五条：医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。从管理角度谈医疗安全•医疗安全、医疗纠纷贯穿于医疗护理行为的整个过程，做好医疗护理过程中的各种记录、处理好各种关系、保存好各种物品，既是防范医疗纠纷发生的关键，也是医疗纠纷发生后依法保护医疗机构及医务人员合法权益的关键。1、保证医疗安全的重点是加强对医务人员的培训和教育。包括法律法规的培训、业务素质的培训、职业道德的培训、服务理念的培训。2、抓保证医疗安全的重要环节，是医疗机构履行告知义务，提高工作人员的谈话艺术，加强医患沟通。医患沟通：•一个要求：医患沟通必须有诚信、尊重、同情、耐心。•两个技巧：•一是多听病人（家）说几名话，多对病人（家）说几名话；•二是掌握患者病情、治疗情况、检查结果，掌握医疗费用情况及病人（家）的心理状态。•四个留意：•医务人员留意沟通对象的情绪，留意沟通对象的感受，留意沟通对象对交流的期望，留意医生自己的情绪和态度。•五个避免：避免强求沟通对象即时接受事实，避免用刺激性语言，避免过多使用对方听不懂的专业术语，避免刻意改变对方的观点，避免压抑对方的情绪。•六个方式：针对预防医疗投诉为主的方针，采取针对性沟通、交换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通、实物对照讲解沟通。3、抓保证医疗安全的切入点是加强医务人员对医疗纠纷的认识，让每一个医务人员知道医疗纠纷对医院及其本人的声誉影响，以及由此带来的不良后果。4、抓保证医疗安全的前提条件是提高全院工作人员的忧患意识，使每位职工时刻警惕医疗过失行为。5、抓保证医疗安全的有效措施是强调医疗工作制度。从证据角度谈医疗安全《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条：证据有以下几种--书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录。是指以文字、符号、图案等表示的内容来证明案件待证事实的书面材料。医疗机构及医务人员的执业证书、各种医学文献资料、卫生行政部门及医疗机构制度的各种规章制度及诊疗规范、各种器械、设备、药品的说明书、与医疗行为相关的其它记录--排班本、物品交接本、设备保养记录、医疗费用清单、所有病历资料等均属于书证。书证物证指以存在的外形、特征、质量、性能等来证明案件事实的物品。包括各种一次性