ACD枸橼酸抗凝精讲

CRRT的枸橼酸抗凝ACDanticoagulationinCRRT重症医学科2020/1/29理想的抗凝剂•抗血栓作用较强，以最低剂量的抗凝剂，达到所需抗凝效果，从而保证CRRT的正常运行•出血的危险性较小•药物抗凝作用只局限于体外循环局部不影响全身凝血功能•药物监测简便易行,适于ICU床边使用•长期使用无全身副作用，生物相容性好3好的抗凝剂有商业化成品价格低廉并发症少简单可靠的监测成熟可行的方案半衰期短有拮抗剂2020/1/29CRRT抗凝方式物理抗凝体外循环设计(空气－血界面）减少血粘度(前稀释）冲洗全身抗凝肝素低分量子肝素前列环素丝氨酸蛋白酶抑制剂Orgaran低分子右旋糖酐重组水蛭素局部抗凝肝素枸橼酸5KDIGO关于抗凝的推荐意见5.3.2对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施5.3.3对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施5.3.3.1对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化KidneyInternational2012;2(Suppl):16局部枸橼酸抗凝•用于CRRT抗凝已有20余年历史•通过螯合血中的钙离子达到抗凝作用•适于有出血风险或HIT的患者•较好保证滤器和管路寿命KidneyInt1990;38:976–981.2020/1/29枸橼酸钠物理特性•别名：柠檬酸三钠•化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物•分子式：C6H5Na3O7.2H2O•分子量：294.10•物理特性：含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇•具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力•枸橼酸、钙均为体内正常物质，生物相容性好•枸橼酸、钙体内体内均有强大的缓冲系统，安全2020/1/29枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根Ca2+2020/1/29枸橼酸抗凝机理•凝血过程需要iCa2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物，使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；•血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝血时间延长•枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根，释放出离子钙•枸橼酸螯合iCa2+,补充iCa2+可以恢复•血库使用枸橼酸保存血液•枸橼酸钠可被机体充分代谢•适用于活动性出血或高危出血患者•采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:•血液进入体外循环后即加入枸橼酸•血液进入体内前补充iCa2+•体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常•通过测定iCa2+监测抗凝10枸橼酸抗凝原理•螯合离子钙•过程可逆11局部枸橼酸抗凝血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸螯合作用，使体外循环中的Ca++↓，血不凝在血液回端补充Ca++使回到体内血的凝血象接近正常12商品ACD•血液保存液Ⅰ•3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml•4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml•枸橼酸钠抗凝剂•4%，200ml局部枸橼酸抗凝操作流程14准备与连接常规肝素盐水预冲根据病情需要选择模式及参数设置前稀释方案置换液中不含钙*2020/1/29枸橼酸钠在CRRT中的使用•CRRT中枸橼酸钠的使用方法有两种•1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分。•缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等)。•2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。•缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血16连接准备ACD及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接；便于prisma工作，配成3000ml/袋血泵前泵PBP(白色)输入准备10%Ca-GS及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端17局部枸橼酸抗凝2020/1/29•局部枸橼酸抗凝19速度与剂量（方案1）•ACD-A的初始剂量速度，为CRRT血流速度的2%~2.5%（3%~8%）•钙的剂量速度•10%Ca-GS，约为ACD-A速度的6.1%•10%CaCl，约为ACD-A速度的2%20举例说明（方案1）CRRT血流速度为150ml/minACD-A初始速度=150ml/min×2%×60=150×1.2=180ml/hrCa-GS剂量速度=180ml/hr×6.1%=11ml/hrCaCl剂量速度=180ml/hr×2%=3.6ml/hrmin↓hr21监测离子钙浓度体外滤器后体外管路（静脉标本）离子钙维持在0.2~0.4mmol/L体内外周血或动脉血（动脉标本）的离子钙维持在1.0~1.2mmol/L体外低体内正常22监测频度第一天：开始每2hr监测一次离子钙，共4次；随后每4hr监测一次，共4次123456789101112131415161718192021222324第二天：每6–8hr监测一次23枸橼酸输注速度调整（滤器后血滤管路，游离钙0.20–0.40mmol/L）滤器后离子钙（体外）枸橼酸输注速度调整0.2mmol/L↓10ml/Hr0.20–0.40mmol/L不变0.41–0.50mmol/L↑10ml/Hr0.50mmol/L↑20ml/Hr24钙输注速度调整（动脉标本，外周静脉或动脉，游离钙1.00–1.20mmol/L）外周离子钙（体内）CaCl速度调整Ca-GS速度调整1.45mmol/L↓2ml/Hr↓6.1ml/Hr1.21–1.45mmol/L↓1ml/Hr↓3.1ml/Hr1.0–1.2mmol/L不变不变0.9-1.0mmol/L↑1ml/Hr↑3.1ml/Hr0.9mmol/L1mg/L推注，↑2ml/Hr3.1ml/kg推注，↑6.1ml/Hr25速度与剂量（方案2）•设置血流量（ml／min）•初始ACD速度(ml/hr)，设置为1.5倍血流量（不考虑min和hr的换算）•CaCl(20mg/ml)速度，设置为ACD的10％26举例说明（方案2）血流速度150ml/min初始ACD速度＝200＊1.5＝225CaCl速度=225*10%=22.5ml/hr2020/1/29枸橼酸局部抗凝方案•碳酸氢钠的补充，备输液泵置换液配方酸性（20ml置换液：1ml碳酸氢钠）体内1mmol枸橼酸根代谢为3mmolHCO3-•根据血气监测，适当减少（20：1）的配比•碳酸氢钠静脉端泵入•注意不要和钙剂同时从回路端泵入，形成碳酸钙沉淀。28局部枸橼酸抗凝的问题过程相对繁琐需要一定经验商品化的药品不适于肝功能障碍29局部枸橼酸抗凝的问题•肝功能障碍•碱负荷过多代谢性碱中毒•置换液Na+正常（e.g140mmol/L）高钠血症•没有补充足够Ca++•最危险低钙血症•罕见，见于严重肝衰•Ca-Ci复合物积聚高钙血症Na3Citrate+3H2CO3CitricAcid+3NaHCO33H2CO3+H2O+3NaHCO34H2O+6CO22020/1/29枸橼酸抗凝副作用的监测•枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙（生化），总钙/游离钙2.5提示枸橼酸中毒）•特点—总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙—离子钙下降—总钙/离子钙比率升高2020/1/29枸橼酸蓄积枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷处理：•降低或停止枸橼酸10–30分钟•然后按照之前70%的速度开始2020/1/29枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒•主要原因•枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)•次要原因•溶液含有35mEq/LHCO3•消化道丢失•含有乙酸成分的TPN•治疗方法是增加酸负荷•生理盐水(pH5.4)2020/1/29并发症的临床表现低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T间期延长,严重时低血压及心脏抑制。枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志34技术要点•CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙•离子钙1.0mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca•选用前稀释•置换液中不加钙•枸橼酸浓度（4％）35技术要点•肝功能障碍是禁忌证•血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵•任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置ACD-A及钙36技术要点适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负荷调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生管路和滤器的更换37小结枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓不引起HIT（肝素诱发血小板减少症）需要补充钙血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量38小结↓护理工作量↓CRRT医疗费用需要根据情况制定各医疗单位的常规2020/1/29枸橼酸钠抗凝的其他应用•可用于其他血液净化治疗,如免疫吸附、血脂吸附中。•它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制细菌的生长。2020/1/29枸橼酸抗凝的优缺点优点•出血危险减少•滤器寿命延长•不出现肝素诱导血小板•仅限于体外抗凝•减少炎症反应？缺点•管理复杂，操作繁琐•监测指标多、严格•临床方案不统一•代谢并发症•枸橼酸蓄积中毒•目前没有SFDA批准应用透析的商品化枸橼酸溶液2020/1/29枸橼酸抗凝的相对禁忌症肝功能衰竭不可逆的低血压不可逆的低氧血症