医疗机构病历管理规定培训

医疗机构病历管理规定培训医务部申诗明修订背景为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。修订背景随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。修订原则修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。概述2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。制定《规定》的目的第一章总则第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病历的定义第一章总则第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。《规定》的适用范围第一章总则第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。第一章总则第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。明确了医疗机构内管理病历质量的部门第一章总则第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。《侵权责任法》第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。案例某医院肛肠科医生李某，在给患者庄某做检查时发现其患有尖锐湿疣，某次李某与其朋友石某吃饭时，听石某对患者很是不满，便随口说出庄某患尖锐湿疣的事。不久，李某拉到法院传票，庄某以李某侵犯其名誉权为由其告上法庭。法院经审理后认为：李某利用其职业身份所获得的他人隐私并未经病员同意泄露给第三方，给该病员造成了精神损害，判决李某败诉并承担赔偿责任。泄露患者隐私的九条途径1.医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；2.化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；3.医学观摩未经病人同意隐私变成活教材；4.床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；5.以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私；6.少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；7.病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；8.电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；9.少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。第二章病历的建立第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。病历书写应符合书写规范的要求。格式、时限、准确、真实、签名。第二章病历的建立第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。第二章病历的建立病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。运行病历和归档病历排序有所不同。第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。我院门诊病历由患者负责保管。我院急诊病历为复写两份，一份由患者保管，一份由医院保管。第三章病历的保管第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求。第三章病历的保管第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。不能将住院病历全部或部分直接交给病人或亲属。病人出院后的相关结果应在24小时内归入或录入病历。病历归档要及时。第三章病历的保管第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。每个医务人员都应有加强病历管理的意识。第四章病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。保护病人的隐私权。病案室、医务部、护理部、医院感染控制科和临床药师。卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检查专家。内一科医生不得直接去查阅内二科的住院病历。第四章病历的借阅与复制第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。查阅的人员都留下了痕迹（可以追查）。第四章病历的借阅与复制第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。有权复制或查阅病历的人员。还应包括不具备民事行为人员的法定代理人（未成年人、昏迷病人）。第四章病历的借阅与复制第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。病案室负责此项工作。院质字〔2006〕04号文件关于下发《病历复印管理规定》的通知：已出院患者要复印病历，应带上出院证明和结算收据，出院后欠费及未结算患者不得复印病历；在院患者要复印病历，应带上经治医师和科主任提供的同意单。具体操作时应灵活。第四章病历的借阅与复制（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。还应包括不具备民事行为人员的法定代理人（未成年人、昏迷病人）。证明应留存。第四章病历的借阅与复制第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。不包括疑难危重病例讨论记录、会诊记录、病程记录、死亡病例讨论记录等。第四章病历的借阅与复制第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。第四章病历的借阅与复制保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第四章病历的借阅与复制第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。在规定时限完成病历非常重要。第四章病历的借阅与复制第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。规定时间未明确，应示情况而定，尽量方便病人。第四章病历的借阅与复制第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。每张0.4元。第五章病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。所有的住院病人都有可能封存病历，因此，病历书写及签名的及时性非常重要。第五章病历的封存与启封第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。封存后的病历原