智障者均衡营养健康促进方案

智障者均衡營養健康促進方案身心障礙研究2006,Vol.4,No.2119智能障礙者均衡營養健康促進方案之設計與規劃嚴嘉楓財團法人中華啟能基金會附設台灣智能障礙研究中心通訊地址：台北縣三重市重新路四段184巷25弄19號E-mail:[e-mail]摘要過去文獻中鮮少針對智障者進行營養評估調查，原因除了智障者大多合併許多代謝性疾病，本身容易有先天性的肥胖，或因智障者長期服用藥物之副作用造成肥胖，所以在探討全民營養調查時，往往忽略智障群體的體位調查及營養評估，所以本文整理關於智障者的體位、營養及運動習慣情形等文獻研究；並根據世界衛生組織健康促進之意義，回顧智能障礙健康議題相關文獻，針對智障者的特殊需求設計適當的健康促進介入方案，在內容陳述上將分成（一）智障者健康促進；（二）智障者營養、體位及生活型態現況；（三）健康促進方案設計原則三大部分進行論述。文獻中顯示智障者的確是營養失衡的高危險群，體重不足及肥胖比例較一般人口群高，尤其是女性智障者更為明顯，內文建議藉由場所性的健康促進概念達成「促進智能障礙者營養均衡，使其身體質量指數達到正常的範圍內」之目標，是可行且效益較大的健康促進方式。關鍵詞：身體質量指數、智能障礙者、健康促進方案、營養失衡智障者均衡營養健康促進方案身心障礙研究2006,Vol.4,No.2120前言良好的營養狀態不但可以維持健康，更可以延長具有生產力的生命時程。對智障者而言，食物及營養在健康促進、疾病預防及照護服務上是非常重要的一環，由於智障者在健康狀態上屬於弱勢，在健康照護政策上最常以「限制其二次障礙」作為規劃方向，鮮少以積極性的健康促進方案進行介入，主要原因一方面由於智障者的能力發展受到限制，在方案的設計及評估上有相當多的限制和困難，另一方面與現有智障者相關的健康需求及現況調查資料掌握有限。研究指出與成年智障者健康有顯著關係的因素包括基因、文化、女性地位、社會穩定性、身體活動及營養狀態，若智障者有較高的身體活動量及較均衡的營養攝取，他們的健康狀態也較好（Davies,1999）；從公共衛生預防疾病的三段五級及衛生政策觀點來看，改善智障者的營養狀態及提高其身體活動量是可行性較高且較有效率的策略規劃。智障者長久以來處於營養攝取的弱勢地位，他們較一般人口群有較高比例的攝食障礙、口腔問題與代謝性疾病，此外，因為長期用藥與某些營養素攝取之間產生交互作用等因素，影響他們對某些食物的偏好或造成營養素攝取的不足，導致智障者成為營養失調（malnutrition）的高危險群；美國營養學會（AmericanDieteticAssociation）在1997年根據各種病因之智能障礙者，調查其發生的營養之相關問題，發現智障者極可能同時發生飲食障礙、營養素缺乏及肥胖等營養問題，而唐氏症患者更是營養問題的高風險群體（表一）。過去文獻中鮮少針對智障者進行營養評估調查，原因除了智障者大多合併許多代謝性疾病，本身容易有先天性的肥胖，或因智障者長期服用藥物之副作用造成肥胖，將他們的致胖因素歸咎於不可改變之因，所以在探討全民營養調查時，往往忽略智障群體的體位調查及營養評估，但根據國內智障者的身體質量指數（BMI）調查，發現長期服用藥物及合併其他疾病的成年智障者BMI與單純智障者比較並無顯著差異，而與國內一般人口群比較智障者的身體質量指數的確較高(Yenetal.,2005)，這顯示要有效預防及改善智障者的肥胖情形的確可以藉由正確的營養運動方案及良好的生活型態加以介入。本篇根據世界衛生組織健康促進之意義，針對智障者的特殊需求設計適當的健康介入方案，以健康促進的積極性概念為基礎，來探討智障者均衡營養健康促進方案身心障礙研究2006,Vol.4,No.2121改善智障者肥胖問題的健康方案。以下分成（一）智障者健康促進；（二）智障者營養、體位及生活型態現況；（三）健康促進方案之設計與進行三大部分進行論述。表一、各發展性障礙群體之營養失衡及可歸因性危險頻率調查障礙/症候群生長改變，體重不足，肥胖所需能量改變營養素需求改變，營養不足便秘/腹瀉餵食困難藥物與營養素交互作用其他腦性麻痺√√√√√√整形外科問題癲癇√√√甲狀腺亢進肌肉萎縮症√√√水腦症√√√√√√唐氏症√√√√√分泌性疾病小胖威利症候群√√√不明原因之智障者√√√√√異食癖*自閉症√√異食癖*資料來源：AmericanDieteticAssociation(ADA),1997*異食癖(ICA)是缺鐵性貧血患者之症狀之ㄧ，缺鐵性貧血會干擾大腦多巴胺等神經傳導物質,使得飲食喜好跟常人不同。一、智障者的健康促進世界衛生組織對於「健康」一詞的定義在於「健康不只是沒有疾病或虛弱，還包括身體、心理和社會方面整體的良好狀態」這一個廣義的定義說明了健康除了個人生物醫學因素，還包含了環境、社會經濟、文化、政治及健康體系等各方面的綜合因素（WHO,1978）。1984年更進一步將「健康」的定義具體解釋「健康指個人或團體駕馭社會生活的能力，一方面它使得人們能夠實現自己的意願、滿足自己的需要，另一方面它使得人們能夠應對外界環境的變化。」從上述世界衛生組織對健康的定義來看，智障者大多無法符合這樣的理想。智障者由於心智發展及適應能力的限制，較難實現自己意願並滿足自身的需要，且也難以判斷何為正確的意願，但在環境、社會經濟、文化、政治及健康體系多方配合及努力下，還是可以使他們擁有駕馭與控制社會生活的能力，進而讓他們了解何為健康的生活方式，協助他們滿智障者均衡營養健康促進方案身心障礙研究2006,Vol.4,No.2122足自身的需求；因此，若以「健康」的角度出發，期望智障者能夠有足夠的能力選擇健康的生活模式並保障他們的健康權利，則應用「健康促進」之積極性、永續發展的觀念較為適切。健康促進概念早在20世紀中期已經開始被提出（Winslow,1920），直到1974年加拿大衛生暨福利部長M.Lalonde提出「加拿大健康新展望（ANewPerspectiveontheHealthofCanadian）」政策，健康促進才真正列入政府的組織體系內運作，到了1986年，世界衛生組織召開第一次國際健康促進會議，發表渥太華健康促進憲章（OttowaCharterforHealthPromotion,1986），健康促進的理念因此變成一種國際運動，在此憲章中將健康促進明確下一個定義「促進民眾增加控制影響健康之因素而改善他們健康的一個過程（Theprocessofenablingpeopletoincreasecontroloverandtoimprovetheirhealth）」。至今健康促進運動已經被應用在許多預防性健康方案及服務上；目前在進行健康促進運動上有幾個介入方法：以「人口群（Population）：如老人、婦女、嬰幼兒等」、「健康議題（HealthIssues）：如吸煙、酒精、憂鬱症患者等」或「場所（Setting）：學校、社區、工廠等」（Green‚Poland＆Rootman‚2000）（如圖一）。但從文獻資料上來看針對智障者的健康促進運動卻付之闕如，僅能從婦女妊娠篩檢相關預防保健中看到相關政策，如：我國全民健保给付35歲以上懷孕婦女進行羊膜穿刺檢查，早期篩檢出唐氏症、或是新生兒新陳代謝異常之篩檢等。由於智障群體之特殊性，上述介入模式中，若要闡述智障者的健康促進，似乎是以「人口群」做為介入標的最為合適，從整體性地評估智障者的需求，設計他們適合的健康促進方案，設立目摽並評估成效與永續性地進行健康促進。但目前一般的健康促進方案並不適用於智障者群體，主要原因有下列幾點：（一）智障者合併障礙複雜多元，特異性極高，每一個次群體的健康需求差異很大，如智障合併腦性麻痺者迫切需要脊椎正確擺位之輔具，而唐氏症需要定期性的甲狀腺的檢查（AmericanAcademyofPediatricsCommitteeonGenetics,1994），智障合併精神疾病或癲癇等需要長期追蹤服用藥物之副作用或反應等等，所以在健康促進的需求評估階段上比較容易發生多重且無法排出優先順序的健康議題；如此就無法有效改善他們的健康問題。智障者均衡營養健康促進方案身心障礙研究2006,Vol.4,No.2123（二）另一方面，由於智障者多處於被照顧的角色，在資訊及福利接受上多半必須透過主要照顧者；從內政部最新統計資料顯示，至民國94年12月底國內的智障者人數約有8萬4,294人，其中僅有1-2成的智障者居住在立案的身心障礙服務機構（內政部，2005），所以大部份的智障者還是居住在社區，而且多數屬於社經地位較低的家庭（林金定等，2001）；此外主要照顧者多半還要擔負家庭生計的責任，智障者在認知、行動及各方面能力受限的情形下，在沒有主要照顧者的配合或認同，很難落實健康方案，獲得實際的成效；以公共衛生政策層面來看，以人口群作為健康促進行動介入的管道，在智能障礙群體來說，較不符合成本效益，容易造成過度成本投入，卻僅能獲得極小的成效。基於上述兩項原因，以「人口群」和「健康議題」作為智障者健康促進行動的介入點都不是很理想，所以考量智障者的特異性及健康促進行動的成效，「場所性」的健康促進反而是比較適合介入的模式。從經濟層面上來看，先以某一固定居住、就學或訓練的場所，了解其場所中的智障者健康問題及需求，依據場所特性及可行性排定健康議題之優先順序，設計健康促進方案，有效地增進其健康狀態是最具效益；以身心障礙服務機構為例，機構中的智障者（接受服務者）大多是固定的，而機構也是智障者飲食的主要供給者，智障者的生活作息也由機構專業人員加以安排與輔導，機構的服務人員對智障者生活習慣的養成、正確飲食選擇等都扮演了重要的角色。「健康促進」的主要意義在於期望透過政策、環境、個人能力等多面向的整合，使人們能夠自發性地選擇正確健康的生活態度及模式，此理念對於有認知、智力發展限制的智障者來說雖然有些困難，但在此概念下，運用適合智障者的方式提升他們對身體的控制權，選擇健康的生活方式，進而保障他們健康權，遠比限制其二次殘障更具意義。智障者均衡營養健康促進方案身心障礙研究2006,Vol.4,No.2124圖一、健康促進行動進行之管道(Green‚Poland＆Rootman‚2000)目前針對身心障礙機構所進行的健康促進計劃並不多，根據國內某一家身心障礙機構曾在2004年針對院生作過「健康促進機構」計劃，該機構依據了世界衛生組織對健康促進計劃的定義及步驟來實施，算是將健康促進計劃實施於身心障礙機構的先例，根據他們針對86名院生（智能障礙者）所進行的健康需求評估，發現他們主要的健康問題（依據重要性排序）為肥胖、香港腳、牙齒問題、癬及其它皮膚病、精神疾病（包含自閉症）、癲癇及體重不足等。對於院生的這些健康問題，該機構將解決院生的肥胖問題作為第一優先，設計可行性高的健康方案，從2005至今仍持續進行減重方案（嚴嘉楓等，2004；2005），雖然以智障者為主要對象的健康促進方案至今仍未被普遍採用，但由Frey&Rimmer（1994）及Beth等人（2006）的研究中可以看出藉由機構特定場所的規律性作息特性來針對智障者實施計劃性的健康促進方案，的確有效改善智障者的肥胖情形。二、智障者營養、體位及生活型態現況智障者的生活型態受到合併障礙、疾病及障礙程度極大的影響，根據林金定等（2003）研究調查發現接受機構式照護的智障者有39.5％的人需要定期服用藥物，而服用藥物者大多都是合併癲癇及精神疾智障者均衡營養健康促進方案身心障礙研究2006,Vol.4,No.2125病的智障者。智能障礙者由於先天智力發展受到限制，又有極高的比例合併其他障礙、疾病，根據衛生署委託研究之調查發現台灣地區就有67.7％的智障者合併有其他障礙，47.7％的智障者同時罹患其他疾病，其中有6％是心臟血管相關疾病（林金定等，2001），隨著公共衛生的改善及科技的進步，智障者的壽命也逐漸延長，唐氏症的壽命在1983-1997年間延長了約24歲（Yang,Rasmussen&Friedman,2002），以此可以預見智