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陕西煤炭建设公司总医院曹义锋2016年2月严格落实医疗核心制度确保医疗质量与安全•首诊负责制度•三级医师查房制度•分级护理制度•疑难危重病例讨论制度•术前讨论制度•死亡病例讨论制度•会诊制度•危重病人抢救制度•查对制度•病历书写基本规范及管理制度•值班交接班制度•技术准入制度•患者知情同意告知制度•手术分级管理制度•临床用血审核制度15项医疗核心制度医疗核心制度速记法两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术两诊：首诊负责制度、会诊制度；两查：三级医师查房制度、查对制度；三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；一（医）律（历）不准抢手术：医生值班交接班制度、患者知情同意告知制度、病历书写规范及管理制度、技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。（还有：分级护理、输血）十五项核心制度记忆思路流程图1.首诊负责制度2.会诊制度3.三级医师查房制度4.疑难病例讨论制度5.危重病人抢救制度6.术前讨论制度7.死亡病例讨论制度8.交接班制度2012版等级医院评审细则重点要求内容1.首诊负责制度在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围——一般适用门、急诊患者的诊疗过程核心词——“责任制”“负责到底”患者到门急诊就诊诊断明确特殊情况——危、急、重症患者三无人员诊断不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报收入其他专科诊疗转入其他医院诊疗责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体收入专科或转入其他医院。接替首诊医师（科室）职责核心——责任主体的划分首诊负责制度医生亲自或指定护士护送诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。聚焦点收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理首诊负责制度2.三级医师查房制度三级医师查房制度查房形式全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节频次——1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。参加人员——主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长及相关人员查房内容——1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。3、抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。5、听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房三级医师查房制度频次——1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。参加人员——主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容——1、对所分管病组系统查房，了解病情，确定诊疗方案及手术方式，疗效评定。2、危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论，查明原因。3、疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报科主任并请上级医师查房。4、每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。5、检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。6、签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。7、决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。8、听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。主治医师查房三级医师查房制度频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容——1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房三级医师查房制度全科大查房频次——1—2次/周，危重病人随时检查、重点查房。主持人——科主任或其指定人员参加人员——全科医师、护士长、责任护士查房内容——1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；2、抽查医嘱、病历、护理质量；3、利用典型、特殊病例、进行教学查房；4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。三级医师查房制度全科大查房查房队列示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾患者三级医师查房制度查房时应注意事项为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。三级医师查房制度1、流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。2、下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。3、上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。4、上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。”5、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。履行三级医师查房制度应注意注3.分级护理制度3、分级护理制度分级护理制度护理等级特级护理一级护理二级护理三级护理病情依据——病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求——严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。特级护理分级护理制度病情依据——病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求——每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。一级护理分级护理制度病情依据——病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要求——每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导二级护理分级护理制度病情依据——生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求——每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。三级护理分级护理制度4.疑难病例讨论制度目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象—疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例要点疑难病例讨论制度主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。频次—≥2次/月要点疑难病例讨论制度主管医师职责——准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。病例讨论记录内容——讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。要点疑难病例讨论制度1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；2、疑难病例讨论目的不明确；3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈;8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行;10、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。履行疑难病例讨论制度应注意注5.术前讨论制度是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一讨论对象——对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上（大、中型）手术时，必须进行术前讨论。主持人及参加人——中型手术由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。要点术前讨论制度讨论内容——诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；术后观察和护理要求；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。要点术前讨论制度特殊要求——对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备；参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师。要点术前讨论制度1、流于形式：不进行任何讨论，仅让主管医师编造；2、参加讨论人员不亲自诊查病人，不亲自审阅病历；3、只强调手术适应症，不注意手术禁忌症；4、手术风险评估不充分，应对预案不明确，无应对措施。一旦发生危险，手忙脚乱，无所适从；5、科主任或副主任医师个人意见代替综述意见；6、综述意见内容不全面，仅一句话,如：术前诊断明确，术前准备充分，无明显手术禁忌症，同意行某某手术。应明确记录：术前诊断、术前准备完善:心肺肝等主要脏器功能及主要检查如：术前4项、凝血4项、疾病相关主要检查阳性结果，无手术禁忌症，手术方式及麻醉方式选择，手术风险评估及应急预案，术中及术后注意事项等；7、根据术前讨论结果确定医师资质后，擅自更改术者及一助，增加手术风险；8、术前讨论认为存在问题，在不完备的情况下强行施术；9、符合术前讨论的病例在没有完善术前讨论的情况下仍实施手术治疗。履行术前讨论制度应注意注6.死亡病例讨论制度目的——总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率