基本医疗保险培训(医院部分)

基本医疗保险培训医院部分2016-09模板第一章人社局医保管理体系我市基本医疗保险主要制度各管理部门职责医疗保险管理部门与定点服务机构的关系第二章医院医保管理体系我市基本医疗保险主要制度按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇。按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系，并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。医疗（生育）保险处具体职能拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划和改革实施意见并组织实施；拟订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法；拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支付标准；拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医疗费用结算办法；拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施；信息中心具体职能信息中心主要负责社会保险信息系统建设，社会保障卡管理等工作。社险中心各部门具体职能全市社会保险的经办机构，主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作，负责依照国家和本市有关政策，制定各项社会保险经办管理规定并组织实施。按照行政区划，在全市18个区县和开发区、保税区、新技术产业园区共设有21个分中心和1个医疗保险结算中心。社险中心各部门具体职能基金征缴处负责参保单位和人员社会保险登记、增减变动，以及保险费征缴工作；业务二处负责医疗保险经办管理工作；审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监督检查；医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇的审核支付工作。医疗保险管理部门与定点服务机构的关系当前，全市正在不断深化医药卫生体制改革，医疗保险管理部门与定点服务机构作为共同的参与者,双方从不同的角度服务于同一个对象，都是为了人民群众的健康。在服务过程中，由于双方所处的地位、承担的义务不同，在服务管理和费用结算管理方面有诸多需要磨合完善之处。定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，参保人员越来越多，医、保、患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。医疗保险管理部门与定点服务机构的关系（二）第二章医院医保管理体系第一节医院的医保组织架构第二节医院医保管理与考核第三节优化医保管理流程第二章医院医保管理体系第一节医院的医保组织架构随着基本医疗保险制度的建立，在医院成立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理体系，对完成医疗保险任务十分重要。一、主管院领导二、医保管理部门三、医保管理部门职责四、医院医保人员素质五、医保管理部门的内外部关系第二章医院医保管理体系医保管理部门医保管理部门在不同的医院有不同的名称，目前尚未统一，大多数医院叫“医疗保险科”，部分医院叫“医疗保险办公室”，并平行于医院其他职能部门。由于医疗保险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、多学科,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动，与其他职能部门多有职能上的交叉。因此，医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。第二章医院医保管理体系院长医保管理部门主管院长医保管理小组（或医保员）医保协调员医保员医技科室临床各科相关科室传达/落实/监督医保政策要求建立科内自身医保管理规范图1双向机构管理树图第二章医院医保管理体系医保管理部门职责（一）总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责大体可以概括为以下十二项。（一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长批准后，具体实施。（二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医保知识培训，指导参保人员就医。（三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保险政策，规范医疗行为，参与规范医保用药、一次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医保政策执行。第二章医院医保管理体系医保管理部门职责（二）（五）协助财务、物价部门做好相应的管理，督促财务部门及时结算和申报。（六）分析医保各项指标及政策规定完成情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组织讨论，及时向院长、主管副院长汇报，并针对发现的问题进行处理和改进。（七）协助做好内部医保信息化建设与管理。（八）协调医院与政府医保管理部门关系，协助社保经办机构调查。第二章医院医保管理体系医保管理部门职责（三）（九）协调各兄弟医院之间在转诊转院、出院、住院、再住院过程中各种问题的解决。（十）接待对基本医疗保险问题的来信来访，采取有效管理措施，杜绝医保违规现象发生。（十一）结合工作实际，参与医疗保险理论研究。（十二）做好年终总结及检查评比工作。第二章医院医保管理体系医院医保人员素质热爱医保工作，主动学习医疗保险政策及相关理论知识，认真为参保患者服务，工作中保持高度的责任感，具有为医保事业发展铺路的远大追求。第二章医院医保管理体系医保管理部门的内外部关系在医院原有的组织架构中，增设医保管理部门，无疑打破了医院传统的管理模式，需要医保管理部门发挥团队精神，有效协调，良性沟通。医保管理工作必然体现出“金字塔式”与“扁平式”的双重风格。第二章医院医保管理体系医保管理部门药剂科核算办公室设备科病案室财务科门急诊办院办、医风办物价办信息中心医务处护理部大额医疗救助工伤处基金处区县分中心卫生局审计稽核处业务二处医疗保险结算中心油田保险中心商业保险公司外地医疗保险部门医疗保险处第二章医院医保管理体系第二节医保管理与考核一、医保管理制度二、考核与奖惩措施第二章医院医保管理体系一、医保管理制度完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政策，正确履行基本医疗保险协议，完成协议指标的根本保障。（一）门急诊、门特管理制度1、门急诊就医管理细则2、门特登记管理制度（二）住院管理制度1、住院医保患者身份核查制度2、住院医保患者费用内部审核制度3、住院医保患者费用控制制度4、一次性医用材料、新诊疗项目使用申报制度第二章医院医保管理体系二、考核与奖惩措施考核和奖惩是落实医保管理制度的保证，实践中考核与奖惩应紧密结合，荣誉奖励与物质奖励应紧密结合。执行中应明确处罚不是目的，关键是要通过考核与奖惩遏制违规违纪行为。恰当的处罚对正确引导各临床科室严格掌握医保相关规定，规范本部门医疗行为，非常必要。考核可以分为月考核，季度考核，半年考核，年终考核等不同阶段，如能与医师的晋升、评优考核相结合，就更增加了考核的力度。第二章医院医保管理体系第三节优化医保管理流程一、加强医保管理信息化二、住院一站式服务三、参保患者身份确认四、门特管理五、药品管理六、财务对账管理第二章医院医保管理体系一、加强医保管理信息化（一）当前形势下，优化医保管理流程必须依托信息化建设，科学的信息化架构和良性的运转体系可以为优化医院医保管理提供强大的支持。（一）医保管理信息化的概念医保信息化是指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的过程。第二章医院医保管理体系（二）医保管理信息化的必要性1、医院原有手工操作系统不能适应医疗保险覆盖面的不断扩大，参保就医人员不断增多的形势要求，必须加快医院医保信息化建设；2、避免手工操作出错率高、人力资源浪费等弊端；3、提高工作效率，实现数据上传、审核支付管理的一体化。4、开展医保数据统计、分析，支持政策调控；5、实现医疗费用的便捷查询与有效监管。加强医保管理信息化（二）第二章医院医保管理体系（三）医保信息化建设需求把握医保信息化建设应把握以下原则：1、树立规范化、标谁化、法制化的医保信息化管理理念。2、符合医疗行为规范。3、符合行业管理基本要求。4、符合医疗保险管理部门需求。5、循序渐进，建立定期设备更新升级、网络维护制度。加强医保管理信息化（三）第二章医院医保管理体系二、住院一站式服务目前为了简化患者住院手续，方便医保患者住院资格确认，行业内部提倡住院手续“一站式”服务，实行位点前移，住院处一个窗口要在办理住院相关手续同时办理医保患者住院资格确认手续，减少“延时办理”。第二章医院医保管理体系三、参保患者身份确认目前门诊患者就医资格确认存在一定困难，但各医院都采取了相应的措施，尽可能杜绝和避免冒名顶替就医的发生。多数医院对住院患者医保资格的确认需要把三道关，一是门诊或急诊首诊医师，开具住院证时核实患者身份；二是住院处办理住院手续时再次核实患者身份；三是患者所住病区的主管医师和主管护师。有些医院把住院患者的医保证复印，留存在病历中，方便病区对参保患者的确认和有效医疗服务。第二章医院医保管理体系四、门特管理（一）门诊特殊病登记原门诊特殊病登记在社保分中心，2007年底登记工作由医院医保管理部门负责。（二）门诊特殊病就医管理由于门特病的支付比例参照住院比例支付，经办机构出台的审核规范规定了具体诊疗及用药范围。各医院应制订了相应的措施，确保合理适用门特规则。例如；利用门诊医生工作站对门特用药进行标记，或用颜色区别，或用标识区别，有的医院充分利用计算机网络功能，非门特用药、超标准用药，在医生工作站不能开具，较好的规范了门特管理。第二章医院医保管理体系五、药品管理（一）近年来，医保药品使用得到较好规范，《异名库》的不断更新与完善，尤其是与国家基本药品目录的衔接，极大限度的保障了药品的合理使用。采取药剂科与医保科双核对《异名库》工作，是规范医院医保用药的关键环节。【案例】药剂科与医保科双核对《异名库》准入制管理。接到更新异名库→信息中心通知药品主管部门→拷贝异名库表→与本院已有药品核对→对有变更品种进行分类标识：新进入医保品种、删除医保品种、适应症变更品种、批号等变更品种→交医保办核对确认→调整对接异名库→将变更情况与注意点以简报形式下发第二章医院医保管理体系药品管理（二）部分医院为规范临床医生的用药行为，将医院所有医保药品说明书编制成册，发到各临床科室，方便医生查阅，严格按说明书适应证和用量使用，杜绝以往习惯用药的违规行为。第二章医院医保管理体系六、财务对账管理（一）当前医保险种和基金种类较多，支付方式也呈多样化，在财务对账管理中应掌握医保资金来源：1、门大（城镇职工普通门诊）2、门特统筹基金（含城镇职工门特、城乡居民门特）3、门特大额救助（城镇职工门特）4、门诊生育保险5、住院统筹（含城镇职工住院、城乡居民住院）第二章医院医保管理体系财务对账管理（二）6、住院大额救助（城镇职工住院）7、门诊、住院生育保险8、门诊、住院工伤保险9、个人账户10、各种补贴救助（民政、伤残、优抚、公务员）第二章医院医保管理体系第三章医务人员与医保患者管理第一节医务人员管理第二节医保患者管理与服务第三章医务人员与医保患者管理第一节医务人员管理（一）医务人员是医保政策的具体执行者，是落实医保政策的关键，提高医务人员的医保政策水平和业务能力，强化医务人员的主人翁意识和责任感，是医院医保管理工作的重点和难点。医务人员管理核心是医疗行为的管理，包括技术行为、道德行为等。管理中必须对各种医疗行为进行必要的检查、监督，惩处违法行为，纠正违规现象，保证各类医疗活动符合规范要求、健康运行。第三章医务人员与医保患者管理一、建立专管员制度为确保医保各项政策能及时落实到位，有必要在临床及