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护理业务查房神经内科2016-01.29病情介绍6206xxx男74岁患者于2016-01-1709:06入院主诉：发作性四肢抽搐1小时。入院前13小时无明显诱因突发四肢抽搐、神志不清，伴有双眼上翻、牙关紧闭、呼吸急促，约1分钟后转醒，对发作无记忆，前后共发作3次，性质均同前，急诊我院予以“安定、鲁米那”等处理后无再发肢体抽搐。门诊拟“症状性癫痫”收住入院。既往住过我科，诊断：脑梗塞心源性脑栓塞高血压3级高血压性心脏病心律失常心房颤动肺部感染，治疗好转出院，遗留左侧肢体无力。护理体检：T：37.2℃P:89次/分R:20次/分BP:130/87mmHg神志嗜睡，呼之有反应，查体不能配合，消瘦外观，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合，左侧肌张力增高，左上肢未见自主活动，右侧肢体及左下肢见自主活动。眼底出血，口腔可见血痂。治疗经过：入院后予以1级护理，病重通知，心电监护，吸氧3L/分，低脂低盐鼻饲流质饮食，予以监测生命征，保持呼吸道通畅，必要时予以吸痰，完善血常规、生化、颅脑MR、脑电图等检查。予以鲁米那、丙戊酸钠、安定等控制癫痫，抗感染，营养心肌等处理。病情发展：2016-01-18神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在。检查：凝血全套提示D-二聚体1590。颅脑CT提示右侧额颞顶叶陈旧性脑梗死，软化灶形成，多发性腔梗，脑干梗塞可能，脑萎缩，脑血管硬化。肺CT提示：双侧少量胸腔积液，心影增大，BNP:5060(0-125),ca125:221(0-35),CEA:7(0-5)。13:00安定组滴完，予以NS10ml+德巴金0.8g静滴,调10分钟滴完，16：00四肢仍抽搐，予以NS48ml+德巴金1.2g静推，调2ml/h。01-19神志转为昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射存在.2016-01-2010：00意识障碍较前加重，颈部僵硬，需注意脑出血可能，予以停用静脉推注丙戊酸钠，重症感染，予以头孢哌酮钠舒巴坦加量，请呼吸科会诊，心房纤颤且BNP偏高，予以请心内科会诊，并予以请ICU会诊协助诊治。12：59ICU会诊意见：继续抗感染抗癫痫处理加强呼吸道护理，可转ICU进一步治疗，家属拒绝。2016-01-2110：48，神志转为嗜睡状态，瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏，检查结果：BNP:4400,复查颅脑CT提示右侧额颞顶叶陈旧性脑梗死，软化灶形成。仍咳嗽咳痰，继续抗感染、化痰处理。患者心房纤颤且BNP高，予以心内科会诊后建议托拉塞米10-20mg/日或速尿20mg/日脱水利尿。2016-01-24体温37.52016-01-25继续予以监测生命征、抗血小板聚集、抗感染、抗癫痫等处理。01-2722:00瞳孔直径为3.0mm，对光反射灵敏。目前病人病情如下：患者仍呈嗜睡状态，瞳孔对光反射灵敏，直径为3.0mm。仍有低烧情况出现，仍咳嗽，咳痰，量多，呈白色，四肢无在抽搐。1、症状性癫痫及其特点？2、病理病因？3、癫痫的多发人群4、癫痫的疾病危害5、癫痫持续状态的定义6、发生癫痫的应急预案问题7、患者目前存在的护理诊断及护理措施8、肺部感染的护理措施9、导尿管的护理10丙戊酸钠的适应症、不良反应及注意事项11、出院后的饮食保健12、出院后注意事项症状性癫痫及其特点症状性癫痫综合征系指有明确病因的癫痫。胚胎形成以后，因种种原因导致脑结构性变化或代谢性异常形成癫痫病灶。故可以是局限性或弥漫性的，也可以是静止的或进行性的。临床上除各种类型的癫痫发作外，尚有原发病的各种不同症状。因而临床上常称这类癫痫为继发性癫痫或获得性癫痫。此外，尚有一部分癫痫虽为症状性癫痫，但又难以发现其确切病因，对这类癫痫我们称之为隐源性癫痫，仍属继发性癫痫的范畴。病理病因1.局限性或弥漫性脑部疾病(1)先天性异常(2)获得性脑损伤：(3)产伤(4)炎症(5)脑血管疾病：如脑动静脉畸形、脑梗死和脑出血等。(6)颅内肿瘤：原发性肿瘤如神经胶质瘤2.系统性疾病(1)缺氧性脑病(2)代谢性脑病(3)心血管疾病(4)热性惊厥：(5)子痫。(6)中毒：。3.隐源性癫痫多发群体癫痫可见于各个年龄段。儿童癫痫发病率较成人高，随着年龄的增长，癫痫发病率有所降低。进入老年期（65岁以后）由于脑血管病、老年痴呆和神经系统退行性病变增多，癫痫发病率又见上升。疾病危害癫痫病做为一种慢性疾病，虽然短期内对患者没有多大的影响，但是长期频繁的发作可导致患者的身心、智力产生严重影响。1、生命的危害：癫痫患者经常会在任何时间、地点、环境下且不能自我控制地突然发作，容易出现摔伤、烫伤、溺水、交通事故等。2、精神上的危害，癫痫患者经常被社会所歧视，在就业、婚姻、家庭生活等方面均遇到困难，患者精神压抑，身心健康受到很大影响。3、认知障碍，主要表现为患者记忆障碍、智力下降、性格改变等，最后逐渐丧失工作能力甚至生活能力。癫痫持续状态的定义又称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30min以上未自行停止。癫痫发作的应急预案1、癫痫患者应注意环境安全，做好防护措施，床旁备吸氧、吸引装置、纱布包裹的压舌板或牙垫，观察有无发作先兆，如脾气急躁、易激动。2、癫痫发作时立即通知医生，将患者去枕平卧，解开衣领，头偏向一侧，垫牙垫或压舌板，防止舌咬伤或窒息，加床栏必要时使用约束带，做好安全防护措施。3、保持呼吸道通畅，予以吸氧吸痰，清理口鼻腔分泌物。4、开放静脉通路，予以镇静、解痉、脱水剂等药物治疗，并注意观察药物的疗效及不良反应。5、心电监护，监测意识、瞳孔、生命征、血氧等变化，尤其是呼吸频率节律的改变，必要时予以留置导尿，监测24h出入量6、观察癫痫发作的时间、部位、性质、频率，并做好记录。7、根据发病病因对症处理，防治并发症。8、协助进行脑电图、血标本等检查，了解辅助检查结果。9、做好基础护理与生活护理，及时对患者及家属进行日常用药指导及健康宣教。目前病人存在的护理诊断及措施有窒息的危险与癫痫发作时呼吸的分泌物增多有关清理呼吸道低效与肺部感染，咳嗽无力有关有受伤的危险与发作时肢体不自主抽搐有关有跌倒坠床的危险进食方式的改变与留置胃管有关营养失调低于机体需要量知识缺乏P1有窒息的危险与癫痫发作时呼吸的分泌物增多有关P2清理呼吸道低效与肺部感染，咳嗽无力有关平卧位，头偏向一侧，保存呼吸的通畅床边备开口器及吸痰器，吸痰prn及时清除口腔异物及分泌物及时翻身拍背遵医嘱予以抗生素P3有受伤的危险与发作时肢体不自主抽搐有关P4有跌倒坠床的危险床栏保护，专人陪护，必要时使用约束带约束四肢癫痫发作时，给予包裹纱布的压舌板，防止舌咬伤发作时予以对症处理加强陪护及巡视P5进食方式的改变与留置胃管有关P6营养失调低于机体需要量鼻饲前后温水冲洗，每次量不超过200ml口腔护理bid，保持口腔清洁告知鼻饲目的及注意事项鼻饲时及鼻饲后保持床头太高15-30度，勿立即翻身拍背，以免引起呕吐静脉补充电解质等肺部感染的护理措施1定期翻身和协助排痰经常更换体位或活动，可预防分泌物的积聚和促进血液循环，若无禁忌，每2小时翻身1次，同时配合拍背、咳嗽，对神志不清、昏迷患者翻身前先吸净口腔内及鼻腔内的分泌物，以防误吸导致吸入性肺炎、肺泡萎缩及肺不张的发生，并保证呼吸道的通畅，保持床单位的整洁、干净，维持合适的室温（18-20℃）和湿度（50％-60％）2发热的护理患者寒战时注意保暖;高热时给予物理降温，注意足底部置热水袋保暖;大量出汗时应及时更换衣服和被褥，注意保持皮肤清洁干燥。3加强营养支持：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，昏迷者予以留置胃管，以保证营养的供给，鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。鼻饲期间保持口腔卫生，每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38℃左右为宜。灌注量不宜过多（以200ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。4痰液的细菌培养：为保证结果准确，标本采集应在每日晨起进行。嘱患者醒后先用生理盐水漱口，清洁口腔后，从气管深处咳出第一口痰，留于备用的无菌痰培养管中并及时送检，连续送检3次，以减少误差。5合并症的护理当患者出现心功能不全时，严格按照医嘱给予强心、利尿、扩血管等治疗，严格控制输液速度，防止出现急性左心衰;对有心律不齐的患者，有条件时应该给予心电监护，如发生恶性心律失常，及时通知医生给予处理;对于发生消化道出血的患者，应该按照相关常规护理。6心理护理以及创造良好环境鼓励患者保持积极乐观的心态，使其了解疾病与干预护理的相互关系，积极配合治疗;安静、舒适的环境有利于疾病的康复，加强管理，保持病室整洁及时更换被服，保持病室内空气流通、新鲜。导尿管护理：1保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。5.病人作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。丙戊酸钠的适应症癫痫各种小发作、肌阵挛性发作、全身强直-阵挛发作丙戊酸钠的不良反应血液和淋巴系统异常：血小板减少全血细胞减少、贫血、白细胞减少。骨髓衰竭，包括单纯红细胞再生障碍，粒细胞缺乏症。神经系统异常少见：共济失调。极罕见：可逆性痴呆伴脑萎缩意识模糊：治疗过程中，少数患者出现木僵或昏睡，有时导致一过性昏迷（脑病）。耳和迷路异常：可逆性或不可逆性耳聋。胃肠系统异常：恶心、呕吐、厌食肾脏和泌尿系统异常：遗尿代谢和营养异常：低钠血症血管异常：脉管炎免疫系统异常：血管性水肿、药疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状，过敏反应肝脏毒性注意事项妊娠类：孕妇、哺乳期妇女、明显肝功能损害者禁用。严禁击碎服用。急性肝炎、慢性肝炎、个人或家庭有严重肝炎史特别是药物所致肝炎；对丙戊酸钠过敏者等禁用。出院后的饮食保健第一：首先要注意的一点是，癫痫患者的饮食必须要有一定的过滤性，不该吃的绝对不能吃。第二：患者对钾的摄入也要注意，由于患者食用过多含钾的食物，会增加患者的血钾含量，对疾病的治疗很不利。第三：对于含锌量高的食物患者应该忌食，由于癫痫病人血液的含锌量原本比常人高，这样会导致患者疾病恶化。第四：对于患者碳水化合物的摄取也要限制，可乐、汽水之等饮料患者适当饮用，每天不可超过三百毫升。第五：治疗过程中一定要避免一些容易诱发癫痫的食物。通常情况下多为刺激性食物，如：烈酒、浓茶、咖啡等对于癫痫病患者来说应该绝对禁止。第六：癫痫患者很有必要增加镁的摄入量，如小米，红豆，芹菜等食物中都含有镁元素，患者应多吃。出院后的注意事项1、家属应对患者关心、鼓励，增强患者的自信心。2、让患者或家属掌握发作前的先兆症状，以便立即找安全的地方休息，防止摔伤。病情发作时要注意安全保护，可将手绢卷成卷插入患者上下牙齿之间防止咬伤舌头。取出口腔内异物，避免吸入气管引起窒息。3、告诉患者及家属出院后必须严格按时服药，不能擅自停药、不规则服药或调药，突然停药会引起癫痫持续状态。药物应放在固定地点，家属应监督提醒患者按时服药。4、让患者定期复查，开始每2~3周复查1次，半年后3~6个月复查1次。复查内容有临床症状是否缓解、肝肾功能、血常规等，其目的主要是判断疗效，调整药物剂量，了解有无药物不良反应。5、必要时要有人陪同监护，防止意外发生。另外，应注意休息，防止连续、过度、疲劳