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细菌感染性腹泻一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制五、临床表现及并发症六、实验室检查七、诊断与鉴别诊断八、治疗与预防细菌感染性腹泻定义：在广义是指各种细菌引起，以腹泻为主要表现的一组常见肠道传染病，本文是指出霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌性腹泻，属于丙类传染病。特点：全球性，一般为散发，可爆发流行。多为自限性，少数可伴有严重病发症，而导致死亡。病原学1.大肠埃希菌2.耶尔森菌3.变形杆菌4.艰难梭菌5.类志贺邻单胞菌6.亲水气单胞菌大肠埃希菌埃希菌属，产杆菌科，短杆革兰氏阴性菌，无芽胞，运动活跃。在15-46C均能生长，最适宜温度为37C，在水中可存活数周至数月，在冰箱中可长期生存。对酸有较强抵抗力，对高温和化学消毒剂敏感，75C以上1分钟死亡。肠致病型大肠埃细菌、肠产毒性型、肠侵袭型、肠出血型大肠、肠集聚型。出血性结肠炎主要为EHECO157：H7所致，该菌显著的特点是能生志贺样毒素，此毒素对非洲绿猴肾异体细胞[Vero细胞]有毒性，故又称为VT毒素[verotoxin]，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。耶尔森菌为革兰阴性短小杆菌，无牙胞，兼性厌氧。在-30~42C均可生存。可产生热稳定性肠毒素，121C经30分钟不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中。变形杆菌属肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽胞和荚膜，有周鞭毛，运动活跃最适温度为37C，能产生肠毒素。在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。艰难梭菌为革兰性杆菌，专性厌氧，有牙胞。能产生肠毒素，包括A和B两种毒素，对酶作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全部活性，B毒素较A毒素细胞毒性强。艰难梭菌原为人，畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。类志贺邻单胞菌革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽胞和荚膜。毒力比志贺菌低得多。不耐高盐。存在于淡水、温血及冷血动物体内。亲水气单胞菌革兰性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽胞。广泛存在于自然界，河水、海水、供水系统中均可检测到本菌。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞因子粘附、细胞原缩因子等毒力因子，还可产生多种胞外酶。流行病学一.传染源患者、携带者。人和动物[特别动物]均是EHECO157：H7传染源。二.传播途径粪-口途径，食用污染的食物、水而传播，人与动物的密切接触也可传播。三.人群易感性普遍易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群。四.流行特征1.地区性志贺菌属、沙门菌属、大肠埃希菌为主。沿海地区以沙门菌属、副溶血性弧菌更常见2.季节性好发于夏季。耶尔森肠炎好发冬季3.年龄分布可侵犯各年龄组，最易感染的是抵抗力弱的儿童、年老体衰者。4.可散发、暴发或流行发病机制一发病机制1.分泌型腹泻2.侵袭型腹泻：脓血便为其特征表现，又称之为渗出性腹泻临床表现潜伏期数小时至数天、数周。多急性起病，少数起病较缓慢。病程为数天至1~2周，常为自限性一．肠出血性大肠埃希菌感染二．耶尔森菌感染三．变形杆菌感染四．抗生素相关性腹泻(CDAD）五．旅游者腹泻六．AIDS相关性腹泻肠出血性大肠埃希菌感染临床表现1.病前常有不洁饮食史。2.往往急性起病，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后可出现血性便，发生腹痛、腹泻、低热或不发热，需与痢疾鉴别。3.严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒综合征（ＨＵＳ）、血栓性血小板减小性紫癜、脑神经障碍等。严重者可导致死亡，死亡率达５％～１０％。耶尔森菌感染临床表现本菌易低温下生长，故又称“冰箱病”，以散发为主。本病起病急，以发热腹泻腹痛为主要表现，热程多为２～３天，腹泻一般１～２天，重者达１～２周，粪便多为水样，带黏液，可有脓血便，腹痛常见。注意：它感染常引发多种肠外疾病，如结节性红斑、关节炎、耶尔森肝炎等。变形杆菌感染临床表现此菌为条件致病菌，是医院感染的常见机会致病菌，特别是在机体抵抗力下降时使用广谱抗生素者。此菌感染后主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹和脐周，腹泻轻者每日数次，重者20~30次。抗生素相关性腹泻(CDAD）临床表现又称为艰难梭菌相关性腹泻，即假膜性肠炎，是医院感染性腹泻的主要病因。（1）轻者表现为水样腹泻、发热、腹胀、下腹或全腹散在痉挛性疼痛。（2）严重者也见粘液便，血便少见，严重的病发症有脱水、低蛋白血症、电解质紊乱、肠麻痹和肠穿孔。旅游者腹泻临床表现1.本病是旅行者中最主要的感染性疾病。2.致病菌包括产毒性大肠埃希菌、肠集聚性大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌属、耶尔森菌、气单胞菌及非霍乱性弧菌等。3.起病较急，重者出现明显的腹泻症状，伴有腹部绞痛、恶心、呕吐以及发热等症状。AIDS相关性腹泻临床表现1.腹泻常是AIDS的首发症状和死亡原因。2.患者常伴有发热、周身不适、恶心、呕吐、厌食和体重下降等症状。3.急性腹泻的病程一般不超过两周，慢性腹泻通常持续数周或数月。并发症（1）.脱水、酸中毒和电解质紊乱。（2）.溶血性尿毒综合症：由多种病原引起，尤以EHECO157:H7多见。通常发生于腹泻开始后的1~2周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能异常，部分患者常有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现。（3）.吉兰-巴雷综合症：见于多种细菌感染、腹泻开始后5~15天。通常表现为急性或亚急性的四肢对称性迟缓型瘫痪。（4）.其他：肠穿孔，中毒性巨结肠，脑水肿，败血症。试验室检查1.血常规：白细胞总数升高或正常，中性粒细胞增多。2.粪常规：不同细菌感染后粪便性状不同。3.粪培养：提高阳性率的方法包括：（1）.应用抗生素之前取材；（2）.取新鲜粪便的粘液脓血部分；（3）.标本保温及时送检；（4）.连续多次培养；（5）.结肠镜检时取材；（6).除采用双流与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。4.免疫学检查：主要用于粪便中细菌和毒素，血清中特异性抗原抗体的检测。5.核酸检查：检测病原菌特异性基因片段。诊断1.流行病学资料。2.症状、体征、病程、腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌。3.确诊：粪培养及特异性检查。鉴别诊断1.其他感染性腹泻：病毒、真菌、寄生虫。2.非感染性腹泻：溃结、克罗恩病、肿瘤及功能性腹泻。预后多为自限性疾病，预后良好。但老年人、儿童、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。治疗一．一般及对症治疗二.液体疗法三.抗菌治疗四.微生态疗法一般及对症治疗（1）.腹泻时一般不禁食，可进流食或半流食，为避免引起高渗性腹泻应停饮牛奶及其他乳制品。腹泻频繁并伴有严重感染中毒症状者应卧床休息，禁食，并鼓励多饮水。（2）.腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物镇痛治疗，但慎用或禁用阿片类制剂以免加重中毒或诱发中毒性巨结肠。另外恩密达、黄连素对细菌性腹泻具有一定的作用。液体疗法1.口服补液疗法：适用于急性腹泻轻、中度脱水的辅助治疗。2.静脉补液疗法：重症腹泻伴脱水、电解质紊乱、酸中毒或休克者推荐用乳酸林格氏液进行补液，继发酸中毒者静脉给予5％碳酸氢钠或11.2％乳酸钠用量可根据血气分析结果先给予半量，视具体情况再决定，注意补钾、钙纠正电解质平衡。当脱水纠正、呕吐好转后即可改为口服补液。抗菌治疗1.耶尔森菌感染的轻症患者多为自限性，不必应用抗菌药物治疗。2.耶尔森菌感染的重症或并发败血症者可选用氨基糖苷类抗生素、氯霉素、磺胺类和氟喹诺酮类药物。3.侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠杆菌引起的故些一般选用磺胺类或氟喹诺酮类药物口服，疗程为3～5天。值得重视的是肠出血性大肠埃希菌感染所致腹泻治疗中，由于抗生素可以促使O157菌释放VT毒素，可使患者并发HUS的危险性增加。因此：肠出血性大肠埃希菌O157病人或疑似病人禁用抗生素。CDAD轻症患者喏停用抗菌药后腹泻持续48小时或72小时以上，应考略选用抗菌药。95％以上的艰难梭菌对甲硝唑和万古霉素敏感。AIDS相关性腹泻治疗应该及时早期足量应用抗菌药物，如头孢菌素及喹诺酮类药物。对较重病情的腹泻患者可联合用药或根据药敏实验选用敏感抗菌药物治疗。微生态疗法常用制剂有益生菌和益生元。益生菌：双歧杆菌、乳酸菌、粪球菌等。益生元：乳果糖、果寡糖、菊糖等。注意口服活菌制剂应与抗生素隔2小时左右，以免被杀灭，影响疗效。预防一．管理传染源：主要采取隔离、治疗病人。二．切断传播途径：通过处理好污水、污物。对病人的排泄物加入粪便量20％的漂白粉或等量的10％漂白粉乳剂以切断传播途径。三．保护易感人群：预防接种四．其他预防措施：对于医源性腹泻的预防应防止交叉感染。由于艰难梭菌最主要的来源为医院环境，因此预防的重点在于正确使用抗菌药。