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伤寒与副伤寒第四章细菌性传染病伤寒玛丽1909年伤寒玛丽在报纸上的插图（TyphoidMary）本名玛丽·马伦（MaryMallon，1869年9月23日－1938年11月11日），爱尔兰人，1883年独自移民至美国，是美国第一位被发现的伤寒健康带原者。玛丽是一个厨师，并因此造成53人感染、3人死亡，但她坚决否认这项事实，也拒绝停止下厨，因此两度遭公共卫生的主管机关隔离，最后于隔离期间去世。玛丽·马伦于1900年至1907年在纽约市内担任厨师，这段时间内她造成22人感染伤寒热，其中1人不治身亡。不到两周，马马罗内克（Mamaroneck）居民便开始受此病袭击。1901年玛丽·马伦搬至曼哈顿，在新的家庭中帮忙厨务，但该户成员却开始发烧、腹泻，一位洗衣女孩因此死亡。随后玛丽改替一名律师工作，直到家中8名成员有7位染上伤寒，在照顾的过程中又将伤寒的感染向外扩散。1904年，她在长岛找到一份新工作，两周内11个家庭中有6户因伤寒住院，玛丽便因此再转换工作，造成另外3个家庭的感染。伤寒玛丽第一次受隔离治疗纽约市健康部门派遣医师和玛丽约谈，但她却认定“法律是毫无理由地骚扰，因为她没犯下任何过失。”数天后数位警员至玛丽的工作场地，带走她且暂时监禁，随后调查员在检查过后发现她是一位带菌者，因此将她安置在北兄弟岛（NorthBrotherIsland）的医院隔离3年，并且要求她在离开后不得任职与食物有关的职业。伤寒玛丽1938年11月11日死于肺炎，而非伤寒，享年69岁，推测感染肺炎的原因是死前六个月中风导致她瘫痪在床。然而，验尸后却发现她的胆囊中有许多活体伤寒杆菌。但她又改名为“玛丽·布朗”，在纽约的斯隆医院（Sloan）掌厨，于1915年使25人感染，其中2位不治，公共卫生主管机关再次将她逮捕，判处终身隔离。结果她因此声名大噪，接受记者们的访问，前提是不能接受任何她提供的饮食，即使是水。最后她被允许在此岛一处实验室当技术人员。终其一生她前后被强制隔离拘禁达26年，且此项隔离处置从未经过法院审查。目标及重点内容1、重点掌握伤寒的临床表现、诊断和治疗；2、熟悉伤寒的流行病学和发病机制。3、了解副伤寒及非伤寒沙门菌感染伤寒Typhoidfever3、临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大、白细胞少。1、一种急性的肠道传染病。2、由伤寒沙门菌引起。4、并发症：肠出血、肠穿孔。5、病理变化：全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。概述病原学4、菌体裂解释放内毒素，不产生外毒素胆汁培养基上的伤寒杆菌菌落1、属沙门菌属D组：G-短杆菌、无芽孢、无荚膜、有鞭毛，能运动。2、培养：普通培养基可生长，但胆汁培养基则更好。3、抗原及相应抗体：O抗原：菌体抗原；Vi抗原：荚膜多糖毒力抗原；H抗原：鞭毛抗原。电子显微镜下的伤寒杆菌流行病学1、传染源①病人：典型患者病后2-4周传染性最大；轻型患者具有重要流行病学意义；②带菌者：潜伏期带菌者；暂时带菌（3个月）；慢性带菌（3个月）2、传播途径：粪-口途径传播①水源、食物：最重要的途径，暴发流行的主要原因②生活接触：散发流行的传播途径。③昆虫传播：苍蝇、蟑螂机械传播引起散发流行。流行病学4、流行病学特征可发生在任何季节，好发夏秋季；以学龄期儿童和青年多件。发展中国家常见，发达国家发病率较低。3、易感人群①普遍易感，以儿童、青壮年发病为多；②病后免疫力较持久，二次发病少见；③免疫力与“O”、“H”、“Vi”抗体无关；④伤寒、副伤寒无交叉免疫力。发病机制人体摄入伤寒杆菌后是否发病取决于：摄入细菌的数量：通畅摄入量达105会致病；致病性宿主的防御能力：非特异性防御屏障——胃酸幽门螺杆菌感染有利于伤寒杆菌的定植人体单核-巨噬细胞系统的清除：伤寒细胞、伤寒小结（伤寒肉芽肿）发病机制第一周淋巴组织呈纽扣样肿胀（大量的吞噬细胞）↓胸导管↓血循环（潜伏期为第一次菌血症：无症状）↓肝、胆、脾、骨髓↓病程第1周血循环（第二次菌血症：内毒素血症，初期症状）↓病程第2-3周肝（肿大）、脾（肿大）细菌大量繁殖胆、骨髓（红髓充血）（极期症状）↓回肠→回肠致敏集合淋巴结和孤立淋巴滤泡繁殖↓病程第2周淋巴结坏死↓出血病程第3周坏死组织脱落→溃疡穿孔↓病程第4周粪便愈合不留疤痕伤寒杆菌→胃→回肠→回肠集合淋巴结和孤立淋巴滤泡繁殖病理伤寒杆菌脂多糖内毒素单核-吞嗜细胞内源性致热源（IL-1、THF）持续发热、表情淡漠、相对缓脉、休克和白细胞减少重要的病理概念*伤寒细胞：吞噬了伤寒沙门菌的巨噬细胞。*伤寒小结：聚集成团的伤寒细胞。*伤寒肉芽肿：伤寒细胞聚集成团形成小结节。临床表现典型伤寒临床分期1、初期（病程第1周）：①发热：缓慢阶梯上升、伴畏寒②类流感样症状：乏力、咽痛、全身不适。③消化道症状。④肝脾肿大。潜伏期：潜伏期长短与伤寒沙门菌感染量以及机体免疫状态有关；波动范围3-60日，平均7-14日①持续高热：稽留热多见，无抗菌治疗可持续2周；②神经系统症状：伤寒面容内毒素作用下引起的表情淡漠、反应迟钝、听力下降、严重可出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎）甚至昏迷。③相对缓脉：内毒素引起的迷走神经兴奋→相对缓脉（T每升高1oC，P应加快15-20次）。④玫瑰疹：淡红色小斑丘疹，第7-14日出现，直径2-4mm、压之褪色，位于躯干，分批出现，经2-4日自行隐退。⑤消化道症状：纳差、腹胀、便秘（多见）、腹泻、右下腹压痛。⑥肝脾肿大：多数具有轻度的肝脾肿大。临床表现2、极期（第2-3周）：3、缓解期：时间：病程第4周；T开始下降，症状、体征好转。可出现各种并发症，常见的是肠出血、肠穿孔。4、恢复期：时间：病程第5周。T正常，症状、体征消失。临床表现典型伤寒自然病程示意图1、轻型①毒血症状轻，病程短，恢复快；②临床症状不典型，易漏诊或误诊。③多见于儿童、早期治疗有效和曾接种过疫苗者2、迁延型①初期表现欲典型伤寒类似，但发热更持久（长达5周或数月）。②热型多为弛张热或间歇热。③肝脾大明显。④多见于患有血吸虫病、CHB或胆道结石的慢性病患者。3、暴发型①发病急，毒血症状重，可持续高热或体温不升；②常有严重的并发症：如心肌炎、中毒性脑病、肠麻痹、肝炎或休克。③预后凶险，不及时抢救死亡率高。4、逍遥型①症状不明显，部分因发生肠穿孔或出血而被确诊；其他类型：临床表现临床症状不典型；临床特点：WBC可不减少。特殊类型：发热不明显，多汗易虚脱；病程迁延，恢复缓慢。并发支气管肺炎、心衰多见死亡率较高。2、老年伤寒。1、小儿伤寒临床表现起病急，毒血症状轻，热型不规则；便秘、缓脉、玫瑰疹少见；肝脾大、呕吐和腹泻的消化道症状明显。容易并发支气管炎或肺炎；肠出血和穿孔则少见特殊类型：3、再燃病程进入缓解期，体温已下降，但未至正常，再度上升，症状随之加剧。血培养可再为阳性；原因：菌血症未控制。4、复发体温正常1-3周，临床症状再现血培养再度阳性。原因：免疫力低时病灶内残存细菌再度繁殖并引起菌血症。多见于氯霉素治疗（约为10%-20%）思考：复发和再燃的区别是什么？临床表现实验室检查（一）血常规：WBC减少，3~5×109/L，中性粒细胞、嗜酸性细胞分类、绝对值均少，具有诊断、病情评估价值。（二）细菌培养：如阳性为确诊依据取材最佳取材时间阳性率特点血培养病程1-2周80%-90%再燃、复发仍可培养阳性。骨髓培养早晚均可80%-95%出现早、持久，血培养阴性或已用抗菌素仍可阳性。大便培养病程3-4周75%治疗后复查阴性隔离期结束依据。尿培养病程3-4周25%皮疹刮取物出疹时十二指肠引流液多用于胆囊带菌者1、具有辅助诊断价值。2、第2周开始阳性，第3周约50%，4-5周阳性率最高（约80%）。3、诊断：◆单份血清O抗体效价≥1:80，同时H抗体效价≥1:160◆前后双份血清抗体效价4倍增高。（三）血清学检查实验室检查肥达试验原理：既采用凝集法分别测定患者血清中相应的抗体凝集效价实验室检查肥达试验的评价：◆流行地区临床诊断：单份血清“O”≥1:80，“H”≥1:160；或O抗体效价4倍增高；◆伤寒和副伤寒杆菌具有部分相同的O抗原，因此O抗不能鉴别区分伤寒和副伤寒；◆H抗增高超过阳性，提示可能感染伤寒或副伤寒（只是可能）；◆接种疫苗：O抗短时期（3-6月）轻度升高，H抗可持续数年；◆回忆反应：因患其他疾病而导致H抗的反应升高，但O抗不受影响；◆动态观察肥达试验效价逐步升高有诊断意义；◆其他沙门菌属感染也可以出现O抗和H抗；◆下列情况可以出现阴性：婴幼儿或免疫力低下感染者，试验可以阴性；早期抗生素治疗，免疫应答不充分，试验可以阴性；部分疾病，如结核、结缔组织病可出现试验阳性；并发症㈠肠出血：严重并发症。病程第2-3周。发生率2%-15%。轻者仅有大便潜血阳性，重者便血、休克。诱因：腹泻、饮食不当。㈡肠穿孔：最严重并发症。病程第2-3周.发生率1%-4%。好发回肠末段；成人多见。急性腹膜炎，重者休克；X线见膈下游离气体，WBC、N↑，T↑。㈢中毒性心肌炎：病程第2-3周；多有严重的毒血症表现。心率↑、心律失常，重者休克、心衰。心肌酶学异常；ECG：T波异常、ST段下降、PR间期延长。（四）中毒性肝炎：病程第1-3周，发生率10%-50%；肝大、压痛。肝功异常：主要是ALT，肝衰竭少见。（五）其他支气管炎和肺炎；溶血性尿毒综合症；骨髓炎；脑膜炎；急性胆囊炎；肾盂肾炎等；血栓性静脉炎并发症诊断依据㈠流行病学资料1、季节：夏秋季。2、病史：过去史，是否来自疫区，接触史，接种史。㈡临床表现1、持续发热1周以上，典型热型。2、全身中毒症状：神经中毒症状：伤寒面容、听力↓、神智改变；消化系统症状；循环系统症状：相对缓脉、心肌炎。3、玫瑰疹；4、肝脾大。5、并发症：肠穿孔、肠出血。㈢实验室检查1、血象：WBC、N、嗜酸细胞↓。2、培养阳性可确诊。3、肥达氏反应阳性辅助诊断。鉴别诊断㈠病毒性上呼吸道感染：热程短（1-2W），无肝脾大、玫瑰疹，肥达氏反应、血培养阴性。㈡疟疾发热、肝脾大及白细胞减少与伤寒类似；疟疾具有发热与寒战交替出现，热退汗出的特点；血或骨髓涂片可找到疟原虫是鉴别关键点；㈢细菌性痢疾发热、腹痛、腹泻与伤寒类似痢疾以左下腹痛为主，伴随里急后重、粘液脓血便粪便培养出痢疾杆菌是鉴别关键点。㈤血行播散型肺结核长期发热、WBC减少与伤寒类似有结核病史或接触史具有结核杆菌感染的中毒症状影像学检查可见粟粒样结核病灶。㈣革兰氏阴性菌败血症：鉴别要点：血培养鉴别诊断预后应用有效抗菌素死亡率明显下降；但幼儿、老人、体弱者，有严重并发症者（肠出血、穿孔、心肌炎）预后差；少数人转为慢性带菌者。治疗㈠一般治疗1、消毒、隔离；2、卧床休息；3、护理：注意生命征；4、饮食，流质半流质，特别是第2-3W；维持水电解质平衡；㈡对症治疗1、降温物理降温为主；慎用水杨酸制剂退热药；2、便秘生理盐水低压灌肠；禁用高压灌肠和泻药；3、腹泻低糖低脂饮食；黄连素口服止泻；4、肾上腺皮质激素谵妄、休克、昏迷等严重毒血症状等高危患者在有效抗感染下使用；短期（3天）冲击治疗，应警惕激素可掩盖肠穿孔症状；治疗㈢病原治疗1、氯霉素历史悠久；曾经的首选；普遍耐药；仅使用在敏感菌株；2、第三代喹诺酮类药物(1)治疗首选(2)耐药问题不容忽视(3)代表药物：左旋氧氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星3、第三代头孢菌素类(1)耐药少、疗效好、复发率低；(2)儿童和孕妇首选；(3)代表药物：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶和头孢曲松治疗1、根据药敏选择药物。2、氧氟沙星、左氧氟沙星或环丙沙星。（五）复发治疗：根据药敏选择药物，足量足疗程。（四）带菌者治疗（六）并发症治疗1、肠出血（1）绝对卧床休息（2）禁食（3）镇静（4）补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡。（5）止血、输血（6）内科治疗无效考虑手术治疗治疗（六）并发症治疗2、肠穿孔（1）禁食（2）胃肠减压（3）积极抗生素治疗