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中国盆腔炎症性疾病诊治规范再解读北京清华长庚医院妇产儿童部廖秦平背景我国每年妇产科门诊就诊4亿人次生殖道感染（GTI）是危害我国女性健康的第一杀手！每年2亿门诊患者，其中1亿复发患者。由GTI造成的：不孕不育2千万育龄妇女早产、胎膜早破近200万人/年新发宫颈癌患者15万人/年占全球新发病例的1/3以上。--发病率高、并发症多前言女性生殖道感染和性传播感染是全球性的重大社会及公共卫生问题，已引起全社会的广泛关注。宫颈癌艾滋病不孕盆腔炎早产胎膜早破下生殖道感染化学药品1.1类治疗厌氧菌感染的升级之选PID后遗症风险高、危害大不孕不育发生率为20%-30%异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍盆腔炎反复发作约25%将再次发作诊治不当会增加盆腔感染后遗症发生机率：慢性盆腔痛发生率约20%修订意义应用推广过程中发现新的问题纠正临床工作中的错误认识及行为补充中国的循证医学资料盆腔炎症性疾病定义盆腔炎症性疾病（pelvicinflammatorydisease，PID）是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。盆腔炎症性疾病（PID）是育龄女性常见的感染性疾病•盆腔炎症性疾病主要在年轻的性成熟女性中流行，最常见的发病年龄为20-35岁的妇女。•10%的育龄女性会发生盆腔炎症性疾病。•美国每年约有100万女性盆腔炎症性疾病患者。刘朝晖等编著，中国盆腔炎症性疾病诊治策略，2009CDC,PelvicInflammatoryDisease:GuidelinesforPreventionandManagement,April26,1991/40(RR-5);1-2504-06年妇科患者就诊时炎性疾病排在前三位的是阴道炎症、宫颈炎和盆腔炎。(55%)31.313.412.212.010.17.13.73.52.10.81.405101520253035阴道炎症宫颈炎内分泌疾病肿瘤盆腔炎早孕体检IUD外阴疾患泌尿系感染其它NA2.4PID主要致病菌•几乎所有致病原是通过阴道而感染宫颈并上行。•3组致病菌：–性传播疾病（SexuallyTransmittedInfections，STI）致病菌:淋病奈瑟菌、沙眼衣原体；–需氧菌：大肠埃希菌；–厌氧菌。•50%以上PID为混合感染。中国PID的主要致病菌微生物学检查例阳性例（率）支原体检查454例147（32.4%）衣原体检查477例95（19.9%）细菌培养373例70（18.7%）厌氧菌检查308例77（25.0%）淋球菌检查445例50（10.1%）大肠埃希菌25株（6.7%）金色葡萄球菌18株（4.8%）链球菌8株（2.1%）表皮葡萄球菌6株（1.6%）肺炎克雷伯杆菌2株（0.5%）屎肠球菌1株（0.3%）粪球杆菌1株（0.3%）脆弱杆菌1株（0.3%）梭杆菌1株（0.3%）腐生球菌1株（0.3%）麻疹孪生球菌1株（0.3%）阴道加德钠菌1株（0.3%）放线土壤杆菌1株（0.3%）G+球菌2株（0.5%）934例49家医院PID患者数据来源：中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组调研2008PID的诊断•PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查综合决定。PID最低诊断标准(minimumcriteria)•在性活跃女性及其他存在STI风险者，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：1.子宫压痛；2.附件压痛；3.子宫颈举痛。•下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象时，诊断PID的可能性增加。US-CDC诊断PID的标准变迁最低标准1993年1998年2002年下腹压痛、附件区压痛、且宫颈举痛下腹压痛、附件区压痛、且宫颈举痛子宫/附件区压痛或宫颈举痛PID附加标准(Additionalcriteria)1.口腔温度≥38.3°C；2.子宫颈或阴道脓性分泌物；3.阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；4.红细胞沉降率升高；5.C反应蛋白水平升高；6.实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。•大多数PID患者有子宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多。•如果子宫颈分泌物外观正常，且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断PID的可能性不大，需考虑其他可能引起下腹痛的病因。•如有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是STI相关的病原微生物。PID诊断-特异标准1.子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据。2.经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块。3.腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。PID治疗-原则1.以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。2.根据经验选择广谱抗菌药，尽可能的覆盖病原体，包括：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌需氧菌注意事项1.必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效。2.应覆盖厌氧菌。3.诊断后应立即开始治疗，及时合理的抗菌药物与远期预后直接相关。4.选择治疗方案，应综合考虑安全性、有效性、经济性及患者依从性。5.给药方法：根据疾病的严重程度决定静脉或非静脉给药及是否需要住院治疗。抗菌药物治疗-静脉方案A方案：•单药治疗：二代头孢菌素或三代头孢菌素静滴，根据具体药物半衰期决定给药间隔。•联合用药：如所选药物不覆盖厌氧菌，需加硝基咪唑类，如甲硝唑；为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素、米诺环素或阿奇霉素。抗菌药物治疗-静脉方案B方案：•氧氟沙星0.4g/12h，静脉滴注；或左氧氟沙星0.5g/d，静脉滴注。•为覆盖厌氧菌，可加用硝基咪唑类，如甲硝唑0.5g/12h，静脉滴注。抗菌药物治疗-静脉方案C方案：•氨苄西林钠舒巴坦钠3g/6h，静滴；或阿莫西林克拉维酸钾1.2g/6-8h，静滴。•为覆盖厌氧菌应加用硝基咪唑类，如：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、吗啉硝唑等•为覆盖非典型病原体，可加多西环素，或米诺环素，或阿奇霉素。抗菌药物治疗-静脉方案D方案：林可霉素0.9g/8h，静滴。加用：硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为2mg·kg-1·8h-1静滴或肌注，维持剂量1.5mg·kg-1·8h-1。2种药物也可采用每日一次给药。抗菌药物治疗-非静脉方案A方案：•头孢曲松250mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2g，肌内注射单次给药。•单次肌内给药后改为其他二代或三代头孢菌素，共14天。•如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类，如甲硝唑0.4g/12h，口服；为治疗非典型病原微生物，可加用多西环素0.1g/12h，口服（或米诺环素0.1g/12h，口服）；或阿奇霉素0.5g/d，口服，1-2d后改为0.25g/d，5-7d。抗菌药物治疗-非静脉方案B方案：氧氟沙星：0.4g/12h，口服；或左氧氟沙星0.5g/d，口服；为覆盖厌氧菌可加用甲硝唑0.4g/12h，口服，共14天。给药注意事项1.静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14d。2.如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案，对于选择非三代头孢类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。3.选择静脉给药D方案者应密切注意药物的耳、肾毒副作用，有报道发现林可霉素和庆大霉素联合应用偶尔出现严重神经系统不良事件。4.药物治疗持续72h症状无改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。手术治疗-指征1.药物治疗无效：输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48-72h，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。2.肿块持续存在：经药物治疗2周以上，肿块持续存在或增大，应手术治疗。3.脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒休克表现，应疑诊脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。手术方式及范围1.根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。2.手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑。3.原则以切除病灶为主：–年轻妇女应尽量保留卵巢。–年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术。–对极度衰弱危重患者须按具体情况决定手术范围。–若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，可经阴道切开引流。妊娠期PID•由于妊娠期PID会增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，可疑PID的妊娠妇女建议住院接受静脉抗菌药物治疗。•妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素类及喹诺酮类药物。PID患者的性伴治疗1.对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体，患者有再感染的危险。2.无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进行STI的检测和治疗。3.在女性PID患者治疗期间应避免无保护性交。PID的中医中药及物理治疗中医中药和物理治疗在PID的治疗中具有一定作用。中华医学会妇产科分会感染协作组多中心临床实验显示，在抗菌药物治疗的基础上，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸，可以减少慢性盆腔痛后遗症发生。各组症状体征评分改善程度比较01020304050607080901003d30d60d90d44.6178.9786.4886.4748.6878.6685.4996.82抗生素中药联合百分率（%）PID治疗的随访1.对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况改善，如退热、腹部压痛及反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。2.对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4-6周重新检查上述病原体。PID预防•对年轻、高危女性的宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染筛查和治疗能有效降低PID的发病率。下腹痛的诊断和处理1.下腹痛是PID的主要症状，但目前我国的医疗资源不平衡，许多基层医院无法对急性PID进行病因学诊断及必要的实验室检查，使PID不能得到及时的诊断和治疗。2.为了更好的对PID进行诊治，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不孕和异位妊娠）的形成，针对女性下腹痛的处理具有实用价值。3.对于急性下腹痛患者，应注意排除外科或妇产科的其他急症后，方可给予抗菌药物治疗。下腹痛的诊断•症状：下腹疼痛，性交痛，痛经。•体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛；子宫颈举痛；子宫颈分泌物异常、出血；发热。下腹痛病症处理流程PID诊治规范修订版主要更新点静脉治疗方案中的重要更新非静脉治疗方案中的变化中医中药治疗PID的询证医学证据更加重视STI相关微生物的检测及处理PID的防治重在预防:全社会的责任早诊断，早治疗妇产科医生任重而道远III期临床研究简介化学药品1.1类原研药物化学药品1.1类治疗厌氧菌感染的升级之选迈灵达：吗啉硝唑氯化钠注射液甲硝唑奥硝唑替硝唑1959197219792003获得“吗啉硝唑”化合物专利20112014国家卫计委“重大新药创制”专项迈灵达获准上市中国第8个1.1类新药（抗生素类第2个）195919721979化学药品1.1类治疗厌氧菌感染的升级之选迈灵达III期临床研究——研究设计•加用氨曲南和/或硫酸依替米星(仅针对需氧菌)，禁止使用其它抗厌氧菌药物•患者主动退出或失访脱落9例，因不良事件退出11例，研究者判断需要改变治疗方案而退出1例，依从性差或未完成方案规定检查5例•FAS集（全分析集,FullAnalysisSet）338例，PPS集（符合方案集,PerProtocolSet）312例多中心、随机、双盲、阳性药物平行对照研究18家医院，339例盆腔炎患者随机化分组吗啉硝唑500mg，bid，14天（n=169）奥硝唑500mg，bid，14天（n=170）吗啉硝唑III期临床研究报告化学药品1.1类治疗厌氧菌感染的升级之选研究结果：临床治愈率非劣效于奥硝唑93.4%87.7%0%20%40%60%80%100%吗啉硝唑组奥硝唑组用药结束后7-30天的临床治疗率（FAS集）•FAS集：全分析集,FullAnalysisSet•非劣效性检验，非劣效界值为10%，FAS集统计分析结果显示P