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医疗质量控制一、医院的医疗质量管理内容二、《处方书写管理办法》三、《病历书写基本规范》四、抗生素临床应用一、医疗质量控制第一方面：管理制定管理办法，定期检查，发现问题及时反馈，持续改进第二方面：执行医疗、护理、医技、药剂按照法律法规、操作流程、诊疗常规执行。医疗质量控制工作流程图医疗质量控制小组病历质量控制临床质量控制医技质量控制医德医风检查在院病历出院病历特殊病历诊断质量治疗质量制度考评满意程度诊断质量报告质量工作质量满意程度工作质量医疗质量控制服务质量医德医风专项治理医疗纠纷门诊病历医院感染质量控制护理质量控制医生医疗质量管理内容一、医疗文书的书写二、诊断治疗三、服务质量四、技能操作医疗文书的书写一、门诊辅助申请单、处方、门诊病志、门诊日志、诊断书、死亡证明、传染病报卡、抢救记录等二、住院辅助申请单、处方、住院病历、传染病慢性病报卡、交班本、死亡证明、病例讨论登记本等一、真实二、项目完整、具体、字迹工整三、充分告知四、按照相关规定书写医疗文书书写要求《处方管理办法》不合理处方：不规范处方、用药不适宜处方、超常处方不规范处方（15条）1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名签章不规范或者与签名签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的；4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的5、西药中成药与中药饮片为分别开具处方的《处方管理办法》不规范处方（15条）6、未使用药品规范名称开具处方的。7、药品的剂量、规格、数量单位等书写不规范或不清楚的8、用法用量使用遵医嘱、自用等含糊不清字句的9、处方修改未签名并注明修改日期、或药品超剂量使用未注明原因和再次签名10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的《处方管理办法》不规范处方（15条）11、单张门急诊处方超过五种药品的12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的14、医师未按照抗生素临床应用管理规定开具抗菌药物处方的15、中药饮片处方药物为按照君、臣、佐、使的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。《处方管理办法》用药不适宜处方（9条）1、适应症不适宜的2、遴选的药物不适宜的3、药品剂型或用药途径不适宜的4、无正当理由不首选国家基本药物的5、用法、用量不适宜的6、联合用药不适宜的7、重复给药的8、有配伍禁忌或者不良相互作用的9、其他用药不适宜情况的《处方管理办法》超常处方（4条)1、无适应症用药2、无正当理由开具高价药的3、无正当理由超说明书用药的4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施第一章基本要求第二章门急诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其他《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施第一章基本要求第一条、病历是指医务人员在医疗活动中形成的如实记录相关病例诊疗情况、执业活动全过程的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。第二条、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条、病历书写应当依法、客观、真实、及时、准确、完整、规范。《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳墨水，重复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰易于辨认，表述准确，语句通顺，标点正确。《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施第七条书写过程中对需做删除处理的文字，书写者用原书写笔在需删除文字处划双删除线，保证原记录清晰、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写病历时应用红笔在修改处做删除和添加，保证记录清晰、可辨，在其上方书写修改后的内容并签字，注明修改时间。《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施第八条病历应按照规定书写，并由相应医务人员签名。带教教师修改实习、进修及试用期内医务人员书写的病历时用红笔修改并在其签名前用红笔划斜杠签名。病历书写者及修改者签名处不写职称。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。患者入院即应签署授权委托书，格式参考《卫生部医政司关于推荐使用〈医疗知情同意书〉的函》相关内容。签署顺序为患者本人、法定代理人、被授权人。《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施第二章门急诊病历书写内容及要求第一条门急诊病历内容包括门急诊病历首页（门急诊手册封面）、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。第二条门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第三条初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、煮熟、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施第四条门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第五条急诊留观记录是患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门诊留观记录按此规定内容书写在门急诊病历中，由患者保存；急诊留观患者留观时间少于24小时医师在门急诊病历中书写急诊留观记录；留观时间超过24小时仍无法收入院患者应书写急诊留观病历，由医院存档，按住院患者管理。原则上急诊留观时间不应超过3天。《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施第三章住院病历书写内容及要求（13条）分别对住院病历书写时限、入院记录的要求及内容、病程记录的要求及内容（疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录等)、各种同意书的签署（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书）、医嘱、体温单。《病历书写基本规范》2010年3月1日起实施日常质控检查中住院病志书写存在的问题1、住院病历填写缺项。2、病程记录书写不及时。3、上级医师查房记录空洞无内容。4、更改医嘱、异常回报在病程记录中无记载，无处理意见。5、收费清单、医嘱、回报单不一致。6、用药无适应症、无诊断依据、重复用药。7、在院病历入院签字不及时。二、诊断治疗：做好体格检查、辅助检查、避免误诊、对症用药三、服务质量：良好的医德医风、及时与患者沟通交流，履行告知义务。四、技能操作：心肺复苏、急诊抢救技能。医疗质量控制医疗质量控制点病历书写、会诊制度、三级查房急诊抢救、基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范院内多部门协调医疗与护理、门诊与住院、临床与医技、临床与药局、医疗质量控制医疗质量控制抗菌药物临床应用1、分级管理：医生不能越级使用抗生素2、使用率、使用强度3、处方书写要求4、诫勉谈话、与绩效挂钩、处罚、排名公式、通报。一、住院患者抗菌药物使用率综合医院≤60%二、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%三、急诊患者抗菌药物处方比例≤40%四、抗菌药物使用强度：综合医院≤40DDDs医疗质量控制抗菌药物临床应用医疗质量控制抗菌药物临床应用五、使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物综合送检率≥30%六、使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%七、使用特殊使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%医疗质量控制抗菌药物临床应用抗菌药物分级管理非限制使用------处方医师开具限制使用---------主治以上医师开具特殊使用---------主任医生开具医疗质量控制抗菌药物临床应用非限制使用的抗菌药物：指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。如青霉素、氯霉素、先锋5号等。限制性使用的抗菌药物：是相对于非限制抗菌药物来说的。在疗效安全，对细菌耐药性影响等方面存在一定的局限性，药品价格相对较高，这类抗菌药物应控制使用。如三代的头孢类抗生素。医疗质量控制抗菌药物临床应用特殊性使用的抗菌药物：之不良反应明显，不易随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；价格昂贵的药品。特殊使用抗菌药物需经由医院药师管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医疗质量控制抗菌药物临床应用以下为特殊使用的抗菌药物1、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等。2、碳青霉烯类抗菌药物：美罗培南、亚胺培南、比阿培南等。3、多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素4、抗真菌类药物：卡泊芬净、伊曲康唑、两性霉素B含脂制剂。统计指标评价法床位平均使用率≧90%病床周转次数≧19次/年平均住院日≦16天会诊率15-20%临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转率≧90危重病人抢救成功率≧８０％临床与病理诊断符合率≧６０％医院感染漏报率≦１０％医院感染率≦１０％基础护理合格率≧９０％危重病人护理合格率≧９０％出入院诊断符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ机阳性率≧７０％器械消毒灭菌合格率≧１００％化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≦２）免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲级病历合格率≧９０％处方合格率≧９５％统计指标评价法做好医院质量控制一、多组织培训学习。二、做好监督检查工作，及时反馈存在问题。三、制定相关的规章制度，认真落实，奖惩分明。做好医院质量控制1、提高业务水平2、遵守各种规章制度3、按照相关规定书写医疗文书4、细心诊疗、合理用药、勤于沟通谢谢！