手足口病诊治培训（PPT42页)

2018.5.17**人民医院手足口病诊断与治疗广西疫情概况2013-2017，全区累计报告手足口病1296582，其中重症12621，占比0.97%，死亡226例，病死率0.017%，重症病死率1.79%。近年趋势：全区发病数及发病率呈上升趋势，双年份重症数、重症率较单年份明显增高，每年两个高峰4-6月，9-10月。死亡主要集中在3岁及以下，EV71病毒是导致重症和死亡的主要病原体。专家研判：2018年流行强度将高于2017年。不排除重症、死亡病例较2017增加的可能。横县疫情(2017)2017年共报告手足口病5130例，发病率560.43/10万，较2016上升20.22%，其中重症病例11例，死亡1例。2017年本县手足口病主要在9-10月。病原监测：送检141例，阳性101例，阳性率71.63%，其中：EV71：18例（12.7%），CoxA16：2例（1.42%），其他肠道病毒81例（57.45%）。指南演变过程2008年4月30日:《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》2008年11月19日:《手足口病诊疗指南（2008年版）》2010年4月21日:《手足口病诊疗指南（2010年版）》(增加了临床分型)2011年4月29日:《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》2018年3月定稿：《手足口病诊疗指南（2018版）》（国家卫计委医政管理局组织编写专家讨论稿）手足口病的病原学1.主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒A组16、4－7、9、10型，B组1-3、5型；埃可病毒（ECHOvirus）部分血清型和肠道病毒EV71。2、EV71及CoxAl6型最为常见。3、EV71感染引起重症病例的比较大，病死率可达10%-25%。4、近期部分地区CoxA6、10增多趋势。5、肠道病毒各型之间无交叉免疫力EV71病毒特点正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。不耐强碱、56℃以上高温失去活性紫外线可降低活性甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂---如酒精对其无用流行病学特点传染源：患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。易感人群：婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。接种EV-A71灭活疫苗可有效预防EV-71感染。流行病学特点传播途径：消化道、呼吸道、分泌物密切接触1、主要经粪-口和(或)呼吸道飞沫传播。2、经接触患者皮肤、黏膜疱疹液而感染。3、患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可。流行病学特点发病前数天，患者的咽喉部与粪便中就可发现病毒，此时即有传染性，通常以发病后1周内传染性最强。发病1-2周自患者咽部排出病毒，3-5周从粪便中排出病毒。发病机制肠道病毒感染人体后，与咽部及肠道上皮病毒受体（SCARB2、PSGL-1）结合，在咽、扁桃体、肠道淋巴结大量复制并释放入血，播散到皮肤粘膜、神经系统、心肺肝胰等，引起一系列炎症反应及相应的临床表现。EV-A71具有前角神经组织嗜性，是除脊髓灰质炎病毒外最易侵犯中枢神经系统的肠道病毒病理改变中心淋巴结变性坏死和凋亡：胃肠道、肠系膜淋巴结为主。神经组织：不同程度的炎症、嗜神经现象、神经细胞坏死凋亡、脑水肿、脑疝。肺部：肺水肿、肺淤血、肺出血。其他：心肌断裂和水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏、肝脏变性坏死等。临床表现特点潜伏期：一般2～10天，平均3-5天。多在一周内痊愈，预后良好。少数病例(尤其是小于3岁者包括新生儿)病情进展快，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干炎症最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。极少数病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后遗症。第2期第3期第1期死亡痊愈或后遗症根据发病机制和临床表现分为5期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型手、足、口、臀皮疹注意问题极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病疱疹性咽峡炎病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒…..)注意问题临床诊断：流行病学史+典型表现确诊诊断：临床诊断+病原学检测手足口病？或疑是手足口病手足口病诊断中问题1.疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但观察、治疗同典型的手足口病。2.诊断手足口病时要同时注明那一期2期：手足口病（重症）、病毒性脑炎3、4期：手足口病（危重症）、病毒性脑干脑炎。诊治流程中注意问题1期：门诊治疗，家庭隔离（2周）。注意：1.报疫情（1期或普通型）2.口头及书面告知（如高热不退、精神差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊）3.化验：血常规、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3、4期：收住院（重症监护病房）充分沟通，避免医患纠纷1期：告知2期的神经系统表现（如高热不退、精神差、嗜睡或特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍等表现之一随诊）--及早发现2期任何期：病程的2周内（病毒高峰期），患儿病情都有可能发展，甚至危及生命。少数病例病情稳定1周后可能病毒再繁殖，再次病情加重。主要表现及治疗方案的选择第1期（手足口出疹期）-普通型主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。门诊治疗：抗病毒（干扰素α2ｂ、清热解毒中成药）+对症家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症的早期表现及时就诊。第2期（神经系统受累期）-重症少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常第2期治疗要点1期治疗基础上+脱水剂1、20％甘露醇：0.5-1.0g/kg·次，q4-8h2、10％甘油果糖：0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h3、速尿：1-2mg/kg2期不建议常规应用丙种球蛋白，有脑脊髓炎和持续高热表现以及危重病例可酌情应用丙种球蛋白。第3期（心肺功能衰竭前期）-危重症多发生在病程5天内。临床表现：心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高。及时发现及正确治疗，是降低病死率的关键。第3期治疗要点第2期治疗基础上、脱水剂加强阻断交感神经兴奋：米力农氧疗，必要时呼吸辅助通气应用丙种球蛋白、糖皮质激素血液净化第3期治疗关键点20％甘露醇：0.25-0.5g/kg·次，间隔时间更短，必要时用5%白蛋白交替米力农：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-1μg/kg·min，一般不超过72h。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/kg·min），或硝普钠0.5-5μg/kg·min。静脉丙种球蛋白及糖皮质激素应用应用IVIG：1.0g/（kg·d）（连续应用2天）。糖皮质激素：（第3期和第4期）甲基泼尼松龙1-2mg/kg·d，氢化可的松3-5mg/kg·d，地塞米松0.2-0.5mg/kg·d）；病情稳定后，尽早停用；第4期（心肺功能衰竭期）-危重症心肺功能衰竭，神经源性肺水肿及出血。心动过速（个别患儿心动过缓）,血压降低或休克，呼吸急促或慢，口唇紫绀，气道咳粉红色泡沫痰或血性液体。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍。病死率较高。第4期治疗要点3期治疗基础上+呼吸机辅助通气应用升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。体外生命支持：ECMO。升压药具体用法多巴胺：5-20μg/kg·min多巴酚丁胺：2.5-20μg/kg·min肾上腺素：0.05-2μg/kg·min去甲肾上腺素：0.05-2μg/kg·min血管加压素：20μg/kg，q4h，缓慢iv左西孟旦：负荷量6-12μg/kg，0.1μg/kg·min维持机械通气模式及初选参数选择压力控制模式--仅有中枢性呼吸衰竭者氧浓度：21%-40%PIP：15-20cmH2OPEEP：4-5cmH2Of：20-40次/分VT：6-8ml/kg根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。氧浓度：60%-80%（病情稳定后小于60%）PIP：20-30cmH2OPEEP：8-12cmH2Of：20-40次/分VT：6-8ml/kg不宜频繁吸痰，及减轻呼吸道压力的护理操作神经源性肺水肿、肺出血机械通气其他脏器支持治疗1、血液净化：CRRT有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等，适用于第3期和第4期患儿。2、体外生命支持：体外膜肺ECMO、体外左心支持或ECMO+左心减压，适用于常规治疗无效的合并心肺衰竭的危重患儿。诊疗关键在于及时准确地甄别2、3期2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。重症病例早期识别持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。神经系统：精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（160次/分，按年龄）、血压升高、CRT延长（2秒）。血WBC升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。血乳酸升高：出现循环功能障碍时，血乳酸大于2.0mmol/L。1期：发热+皮疹或疱疹性咽峡炎门诊治疗：对症+抗病毒ICU治疗2期+米力农+IVIG+肾上腺皮质激素；20%甘露醇q2-4h，必要时加用白蛋白或呼吸机、CRRT住院治疗：1期+20%甘露醇q4-8h，必要时用丙种球蛋白2期：1期+神经系统症状3期：2期+心动过速、呼吸增快、血压高4期：3期+心率慢、低血压/休克ICU治疗3期+机械通气+升压药+CRRT+ECMO掌握各期诊断及治疗关键点预防良好的个人卫生习惯和环境卫生措施是预防手足口病的关键。EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄-5岁儿童预防EV-A71所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，鼓励12月龄前完成接种。医疗机构加强预检分诊，设专门诊室，限制患儿活动范围，减少不必要的留观和住院。做好手卫生、诊疗区域及物品的消毒。谢谢聆听