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上海市第六人民医院李志强医院临床输血评价上海交通大学附属市六医院李志强2医院对科室进行评价医院对医师进行评价医师对病人输血前评价医师对病人输血后评价上海交通大学附属市六医院李志强3医院对科室进行评价↑医院对医师进行评价↑医师对病人输血后评价↑医师对病人输血前评价医院临床输血评价基础上海交通大学附属市六医院李志强4输血前评价？输血中评价？输血后评价？上海交通大学附属市六医院李志强5输血前评价------输血适应性输血中评价------输血安全性输血后评价------输血有效性上海交通大学附属市六医院李志强6输血适应性评价上海交通大学附属市六医院李志强7一、红细胞制剂输注1.手术病人（1）血红蛋白＞100g/L，可以不输注红细胞制剂（2）血红蛋白＜70g/L，应予以输注红细胞制剂（3）血红蛋白70-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂上海交通大学附属市六医院李志强82.非手术病人（1）血红蛋白＞100g/L，可以不输注红细胞制剂（2）血红蛋白＜60g/L，应予以输注红细胞制剂（3）血红蛋白60-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂上海交通大学附属市六医院李志强9二、血小板制剂输注1.非手术病人（1）无其他止血异常或高出血风险的血小板明显减少的病人，PLT≤10×109/L，输注后PLT＞20×109/L（2）存在其它止血异常（如遗传性或获得性凝血障碍）或存在高出血风险（如发热、败血症、贫血,肿瘤放、化疗后等）的病人，PLT＜30×109/L（3）大量输血致稀释性血小板减少和体外循环等情况下引起的急性血小板减少，PLT＜50×109/L上海交通大学附属市六医院李志强102.有创操作与手术病人（1）各种有创操作的血小板计数安全参考值为：轻微有创操作PLT＞20×109/L胸腔穿刺、肝活检、经支气管活检PLT＞50×109/L腰穿PLT＞50×109/L上海交通大学附属市六医院李志强11成人急性白血病PLT＞20×109/L儿童急性淋巴细胞白血病PLT＞10×109/L☻大多可承受腰穿而无严重出血并发症；骨髓穿刺和活检操作前一般无需输注血小板上海交通大学附属市六医院李志强12（2）各种手术的血小板计数安全参考值为：拔牙或补牙PLT≥50×109/L小手术、硬膜外麻醉PLT50-80×109/L正常阴道分娩PLT≥50×109/L剖腹产PLT≥80×109/L（50）大手术PLT80-100×109/L上海交通大学附属市六医院李志强13三、血浆输注1.凝血因子缺乏2.TTP首选去冷沉淀血浆3.华法林过量导致的严重出血：FFP上海交通大学附属市六医院李志强144.肝脏疾病合并凝血障碍当病人存在活动性出血凝血酶原时间的国际标准化比值（INR）＞1.5活化部分凝血活酶时间（APTT）延长大于正常对照1.5倍时，建议FFP肝病病人需行外科手术、肝活检或静脉曲张破裂时，若凝血酶原时间（PT）延长大于4s，建议FFP上海交通大学附属市六医院李志强155.手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍病人INR＞1.5或APTT大于正常对照中位值1.5倍时，若需外科手术或侵入性操作，可考虑血浆病人INR＞1.3时，若进行肝脏穿刺，输注血浆输注血浆致PT延长不超过1.5倍时，手术或侵入性操作是相对安全的上海交通大学附属市六医院李志强166.大量输血病人大量输血时需输注血浆大量输血的病人当纤维蛋白原小于1g/L、INR＞1.5或APTT延长大于正常1.5倍，考虑输注FFP。7.维生素K不足导致的凝血异常：不推荐常规使用。上海交通大学附属市六医院李志强17四、冷沉淀1.获得性或先天性低纤维蛋白原血症当纤维蛋白原水平低于1.0g/L伴活跃出血或拟行手术，血浆源性纤维蛋白原供应缺乏时，可使用冷沉淀补充纤维蛋白原2.大量输血伴出血当单纯输注FFP不能维持纤维蛋白原水平在1.0g/L以上时，可同时输注冷沉淀上海交通大学附属市六医院李志强183.FⅩⅢ缺乏症用于活跃出血者的止血；手术后出血、刀口愈合延迟或愈合不良的预防；预防FⅩⅢ缺乏相关的习惯性流产。FⅩⅢ的半寿期约为9天，血浆水平达5%就能维持有效止血，故先天性FⅩⅢ缺乏者输注1袋/10-20kg冷沉淀即可上海交通大学附属市六医院李志强194.血友病A：血浆源制品FⅧ短缺时可输注冷沉淀5.部分类型的血管性血友病（vWD）：含vWF的血浆源性FⅧ供应短缺时，用于1型vWD（去精氨酸加压素无效）和2B、2N型vWD（禁忌使用去精氨酸加压素）6.尿毒症伴止血功能异常：冷沉淀可用于治疗出血时间延长、血小板聚集功能减弱的尿毒症并出血的病人7.溶栓治疗过度以及原位肝移植出血等上海交通大学附属市六医院李志强20大出血失血量方法失血量小于血容量20%晶体盐溶液，出血前伴贫血---悬浮红细胞失血量等于血容量20%-40%晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液失血量等于血容量50%上述+单采血小板（1-2u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量大于50%上述+凝血酶原复合物10-20u/kg、单采血小板（3-4u）、冷沉淀物（30-40u）等上海交通大学附属市六医院李志强21慢性肾功能衰竭1．贫血：肾小球滤过率下降至30-40ml/min。（1）首选促红细胞生成素。（2）血红蛋白60g/L、血细胞容积0.2伴缺氧症状。（3）输注最佳选择----洗涤红细胞。（4）每2周输注红细胞2单位，滴速2ml/kg.h。2.出血：血小板功能异常与数量减少。（1）BPC小于20x109/L或大于50x109/L伴出血。（2）单采血小板1-2单位。上海交通大学附属市六医院李志强22肝硬化（失代偿期）1．贫血出血、营养不良、脾功能亢进（1）伴有肝肾综合征、代谢性酸中毒和高血钾（2）输注悬浮红细胞（近期7-10天）2.出血倾向凝血功能障碍、BPC破坏增多。（1）输注FFP10-15ml/kg或冷沉淀10-15IU/kg（2）输注单采血小板1-2单位（3）BBSP首次剂量10-20u/kg，以后每6小时给予5u/kg。（4）补充维生素K110-15mg静注。上海交通大学附属市六医院李志强23再生障碍性贫血（再障）（1）贫血Hb60g/L，伴有明显症状者；伴心脏病疾患--Hb维持应维持在90g/L以上（2）出血BPC20×109/L伴出血（3）感染粒细胞0.5×109/L伴感染上海交通大学附属市六医院李志强24自身免疫性溶血性贫血（AIHA）尽量不输血（1）Hb＜40g/L或Hct＜13％。在平静时有缺氧症状。（2）Hb＞40g/L，但伴有急性起病、发展快或心功能不全、心绞痛。（3）出现溶血危象。上海交通大学附属市六医院李志强25恶性肿瘤（1）悬浮红细胞/辐照红细胞。（2）粒细胞（少用）---抗生素+IVIg+GM-CSF等（3）单采血小板--伴有出血倾向，尤其是颅内出血上海交通大学附属市六医院李志强26弥散性血管内凝血（DIC）（1）单采血小板（2）冷沉淀（3）新鲜(冷冻)血浆（少用）上海交通大学附属市六医院李志强27输血有效性评价上海交通大学附属市六医院李志强28一、红细胞疗效评估1.精确评价红细胞2,3-DPG水平和携氧量的关系可用下列公式计算：Y=0.34X+3.5Y是携氧量，用每100ml血液含氧量的ml数表示，X是红细胞的2,3-DPG水平，用µmol/gHb表示。2.粗略评价一般输注2u悬浮红细胞大约可使血红蛋白升高10g/L，红细胞容积升高0.03。临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高至少20g/L3.临床缺氧症状改善或消失上海交通大学附属市六医院李志强29二、粒细胞疗效评估输注后观察病人感染是否得到控制或体温是否下降，而不是观察病人外周血中性粒细胞绝对值是否增加。上海交通大学附属市六医院李志强30三、血小板疗效评估1.精确计算（1）血小板计算增高指数又称血小板纠正计数指数（CorrectedCountIncrement，CCI）CCI大于10表示有效；输注后1小时测定值一般认为CCI小于7.5～10.0认定为输注无效。（2）输注后血小板回收率又称血小板恢复百分数（％）1小时应大于60%，24小时应大于40%。2.粗略计算体重50kg病人输注2u机器单采浓缩血小板可使机体血小板计数升高30×1010/L。3.临床出血症状改善或消失上海交通大学附属市六医院李志强31四、血浆与冷沉淀疗效评估1.以凝血因子Ⅷ活性增高为疗效评估指标。新鲜冰冻血浆15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h输注1次，连续输注2次后，凝血因子Ⅷ活性可增高30%。2.临床出血凝血症状改善或消失上海交通大学附属市六医院李志强32医院对医师进行评价+公示主要依据----输血病历包括：输血适应症输血前告知输血申请单输血病程录输血量/出血量比值填写是否统一等上海交通大学附属市六医院李志强33医院对科室进行评价+公示横向比较----用血量、输血病历质量同科室医师间同科室不同年份间同一病种不同医师不同科室间不同医院相同科室等上海交通大学附属市六医院李志强34谢谢各位同道