上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratorytractinfection)概念：是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌，发病无年龄、性别、职业和地区差异。一般病情较轻，病程较短，预后良好。病原学•RNA病毒导致的疾病柯萨奇病毒90%的咽峡炎，合并症多：心肌炎、结膜炎、1型糖尿病等埃可病毒10%的急性鼻炎鼻病毒90%的急性鼻炎流感病毒A+B100%的流感，36%的AE-COPD，14%的儿童下呼吸道感染，肺炎、高致病性禽流感副流感病毒肺炎、51%的AE-COPD，22%的儿童下呼吸道感染呼吸道合胞病毒肺炎、40%的AE-COPD，18%的儿童下呼吸道感染(感冒）冠状病毒肺炎、一个变种曾导致SARS张剑青，刘华，戴路明.病毒感染与COPD急性发作关系的研究.云南医药.2002，（23）3：191-192车大钿,陆权,陆敏,季芳,童海燕.2000年上海地区儿童急性下呼吸道感染的病原学研究.中国当代儿科杂志.2004,6(2):136-138涂明华.ARI的病原学研究进展.实用乡村医生杂志.1998,5(2):9-10陈灏珠主编.《实用内科学》[M]第十版(感冒)(感冒)(感冒)病原学•DNA病毒导致的疾病腺病毒40%的急性咽炎，(上感)28%的AE-COPD，8%的儿童下呼吸道感染，合并症多肺炎巨细胞病毒（罕见）免疫缺陷患者院内获得性肺炎（HAP）的常见病原张剑青，刘华，戴路明.病毒感染与COPD急性发作关系的研究.云南医药.2002，（23）3：191-192车大钿,陆权,陆敏,季芳,童海燕.2000年上海地区儿童急性下呼吸道感染的病原学研究.中国当代儿科杂志.2004,6(2):136-138涂明华.ARI的病原学研究进展.实用乡村医生杂志.1998,5(2):9-10陈灏珠主编.《实用内科学》[M]第十版流感病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒溶血性链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流行病学全年均可发病，冬春季多发；可以散发，也可局部或大范围流行；一个人可一年内多次患本病；70%-80%由病毒引起；可因受凉、淋雨、过度紧张或劳累诱发；体弱者或老人、儿童易患病。病因和发病机制70-80%由病毒引起，细菌感染可直接或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。病理鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单核细胞浸润，有浆液性及粘液性炎性渗出，继发细菌感染后，有中性粒细胞浸润，可出现脓性分泌物。临床表现（1）普通感冒(commoncold)（2）急性病毒性咽、喉炎（3）疱疹性咽峡炎（4）咽结膜热（5）细菌性咽-扁桃体炎(6)流行性感冒---症状严重临床表现一、普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒，还有呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒。起病急，咽部症状，鼻部症状，咳嗽，全身症状轻，鼻腔粘膜充血，水肿，有分泌物。5-7天痊愈二、急性病毒性咽炎和喉炎病毒性咽炎：鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒，以及肠病毒，呼吸道合胞病毒等引起。临床特征：咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。当有吞咽困难，提示链球菌感染。急性喉炎流感病毒、副流感病毒及腺病毒引起。临床特征：声嘶，讲话困难，疼痛。查体：喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，疼痛，有时喉部喘息声。三、急性疱疹性咽峡炎柯萨奇病毒引起表现：咽痛，发热，病程约一周。检查：咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表性溃疡，周围有红晕。四、急性咽结膜炎腺病毒、柯萨奇病毒引起。发热，咽痛，畏光，流泪，咽部结膜明显充血。病程4-6天，多通过游泳传播，儿童多见。五、急性咽扁桃体炎多由溶血性链球菌引起，其次流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等引起，起病急，咽痛，畏寒，发热，体温39℃以上。查体：咽充血，扁桃体肿大。表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，压痛，肺部无异常体征。实验室检查一、血象病毒感染：WBC计数正常或降低，淋巴细胞比例升高。细菌感染：WBC及中性粒细胞计数升高和核左移现象。二、病原体检查视需要可用免疫荧光法，酶联免疫吸附检测法，血清学诊断和病毒分离鉴定以判断确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养并发症急性鼻窦炎，中耳炎，气管-支气管炎。部分患者可继发风湿热，肾小球肾炎，心肌炎等诊断和鉴别诊断病史流行情况鼻咽部症状体征血象胸片做出临床诊断鉴别诊断一、过敏性鼻炎二、流行性感冒三、急性传染病前驱症状症状普通感冒流感发热少见典型症状，常为高热(39~40度)，持续3~4天头痛少见显著全身疼痛轻微常见，且严重疲乏，虚弱轻微早期出现，显著，可持续2-3周鼻塞，喷嚏，咽痛常见有时伴有胸部不适，咳嗽轻度至中度干咳常见，可能严重并发症耳痛等支气管炎，肺炎，可威胁生命鉴别诊断治疗上呼吸道病毒感染目前无特殊抗病毒药物，以对症处理为主，休息、戒烟，多饮水，保持室内空气流通和防治继发细菌感染。一、对症治疗：含有解热镇痛及减少鼻咽部充血和分泌物的感冒药。二、抗菌药物：合理用药，青霉素，第一代头孢菌素，大环内酯类或喹诺酮类。三、抗病毒药物治疗感冒的治疗原则《中华内科杂志》2012年51卷04期330-333页由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗为主首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液。感冒用药多为复方制剂（含2种以上成分），只能选用1种。用药不应超过7天，7天未好转或痊愈，需及时医院就诊。不建议使用抗生素。不建议使用抗病毒药物（这里很关键，请对比表1用药）。感冒到底用不用抗病毒药？•2012年中国医师协会等曾发布《普通感冒规范诊治专家共识》明确指出“目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。”•美国CDC及美国家庭医师协会都有关于上呼吸道感染的诊治指南，无论成人还是儿童都没有明确的证据推荐应用广谱的抗病毒药物。为什么？•没有什么用？对于没有合并其他病症，免疫功能正常的个体，应用抗病毒药物获益很有限，相关证据很少。2013年的一项mata分析对达菲治疗感冒的疗效进行了分析，结果发现，无证据表明达菲可以缩短住院时间以及肺炎、中耳炎、鼻窦炎等并发症发生率。•可选择的药物少，不良反应多见。•无法做到精准打击。缺乏快速诊断方法，无病毒的药敏试验。呼吸道广谱抗病毒药物：1）核苷类（抑制核酸聚合酶）：利巴韦林（抗DNA、RNA病毒）2）神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(达菲）-抗流感病毒（甲，乙型流感病毒）3）非核苷类植物药：红景天大黄制剂/神经氨酸酶抑制剂）（抗RNA病毒）4）M2通道抑制剂-金刚烷胺（抗甲型流感病毒）常见抗病毒药的作用位点示意图M2蛋白血凝素病毒RNAM1蛋白神经氨酸酶非核苷类抗病毒药物–干扰素–金刚烷胺–达菲核苷类抗病毒药物–阿昔洛韦–利巴韦林(病毒唑）–拉米夫定–齐多夫定更昔洛韦利巴韦林金刚烷胺中成药连花清瘟等只针对流感病毒出现限制性不良反应价格高昂：298元/盒疗效尚未确认不良反应严重：三系减少、心肌损害、溶贫、生殖毒性已经耐药有中枢和心血管系统的不良反应奥司他韦呼吸系统抗病毒药物33病毒感染——忧虑、困惑、挑战！感冒的药物治疗•现有的临床证据以及各权威机构的临床指南都不主张在上呼吸道感染患者中应用抗病毒药物。•推荐对症治疗：如减充血剂、抗组织胺药、镇咳药、祛痰药、解热镇痛药等目前大多为复方制剂，应避免重复用药。临床常用的药物种类如下（表1）：《中华内科杂志》2012年51卷04期330-333页伪麻黄碱和氯苯那敏组合推荐用于治疗早期仅有鼻部卡他症状的感冒的治疗。​​当在卡他症状基础上出现咳嗽、全身酸痛、发热等症状，建议服用含镇咳成分和解热镇痛成分的感冒药。《中华内科杂志》2012年51卷04期330-333页《中华内科杂志》2012年51卷04期330-333页《中华内科杂志》2012年51卷04期330-333页感冒复方制剂各成分功能如下：《中华内科杂志》2012年51卷04期330-333页1．解热镇痛药：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物如对乙酰氨基酚、布洛芬等。​​对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物，但应注意对乙酰氨基酚超量使用可能造成肝损伤甚至肝坏死。有报道，布洛芬可增加感染的严重性。感冒复方制剂各成分功能如下：《中华内科杂志》2012年51卷04期330-333页2．减充血剂：伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管，缓解鼻黏膜水肿，鼻塞流涕等。除口服外还可滴鼻或喷鼻，但一般连续使用不宜超过7天。感冒复方制剂各成分功能如下：《中华内科杂志》2012年51卷04期330-333页3．镇咳药：包括中枢性（可待因、右美沙芬）和周围性镇咳药（那可丁、苯丙哌林），目前感冒复方制剂主要含中枢性镇咳药：右美沙芬。感冒复方制剂各成分功能如下：《中华内科杂志》2012年51卷04期330-333页4．抗组胺药：该类药物具有抗过敏作用，鼻部喷剂全身不良反应少。（盐酸氮卓斯啶鼻喷雾剂）​第一代抗组胺药：马来酸氯苯那敏和苯海拉明等，具有穿过血脑屏障、渗透人中枢神经细胞与组胺受体结合的能力，因其具有抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状，因此推荐其为普通感冒的首选药物（驾驶或高空作业者慎用）。​第二代抗组胺药：开瑞能（含氯雷他定和伪麻黄碱），具有非嗜睡、非镇静的优点，但因其无抗胆碱的作用，故不能镇咳。感冒复方制剂各成分功能如下：《中华内科杂志》2012年51卷04期330-333页5．祛痰药：祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除率。常用祛痰药包括愈创木酚甘油醚、氨溴索（沐舒坦）、溴乙新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等；其中愈创木酚甘油醚是常用组成。雾化吸入•传统用药：庆大霉素、地米、糜蛋白酶。•现多用：布地奈德混悬液、沐舒坦、利巴韦林、干扰素等预防•增强体质•劳逸适度•生活规律•注意上呼吸道患者的隔离•防止交叉感染思考：•随机抽查我院一周门诊抗生素使用情况