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第二节功能评估杭州师范大学临床医学院康复教研室姚敏一、肌力检查*肌力检查是测定人在主动运动时相关肌肉或肌群的收缩力，它是肌肉功能评定的重要内容。表2-2-1LOVETT肌力分级标准表*级别名称标准相当正常肌力％０零（Ｏ）测不到肌肉收缩Ｏ1微缩（Ｔ）仅有轻微收缩，不能使相应关节活动102差（Ｐ）減重下可使相应关节全范围运动253尚可（Ｆ）抗重力使相应关节全范围运动，但不能抗阻力504良好（Ｇ）能抗重力及抗一定阻力755正常（Ｎ）抗重力及抗充分阻力1002.注意事项1）3级以下不能抗重力者，测试时被测肢体置减重体位，最好垫以滑板，以减少肢体活动时的阻力2）4级和5级有时不易区分，必要时可用健侧作对比观察。3、若肌力弱伴有痉挛或挛缩，此时应记录Spasm或Contracture,严重者记录SS或CC4、手法肌力检查只能测定肌力大小，对肌肉收缩的速度和肌肉耐力不能作出确切的评定5、跨跃两个关节肌肉的检查时，关节应固定于0位。6、注意被检查者的心理状态，力争充分合作7、中枢神经系统疾病出现的痉挛状态不宜的手法检查。8、4级以上肌力，在检查时所加阻力应为持续性，力的方向应与肌力相反。3、主要肌肉的检查（见表2－2－2）*重点掌握以下肌肉的检查与评定：*1、三角肌前部2、喙肱肌3、三角肌后部4、大圆肌5、岗上肌5、肱二头肌6、肱三头肌7、股四头肌8、比目鱼肌9、骶棘肌二、关节活动范围测定关节活动范围（ROM）是运动时关节活动的弧度或转动的角度）。检测ROM是评定运动系统功能状态的重要手段。（一）测量方法（1）通用量角器（2）指关节量角器（3）方盘量角器关节量角器方盘量角器（二）注意事项（１）熟悉各关节解剖和正常活动范围。（２）向病人说明检测目的和方法，以使病人充分合作，选择好时机（疲劳、运动、饱餐后不宜）（３）测定时病人应裸露检查部位，采取正确的测试姿势和体位以防某些肌肉的替代作用测试时应左右比较（４）一般在病人侧面进行测定。5、量角器轴必须与关节活动轴心一致。6、应先测病人主动活动范围后进行加外力的是被动活动，以病人能耐受为准。7、记录关节活动范围四、简单器械肌力测试（一）器械检查—在肌力超过3级时，可用特殊器械进一步作定量评定。1、握力握力计握力指数＝握力（ＫＧ）／体重（ＫＧ）×100＞50正常2、捏力捏力计为握力30％3、背肌力拉力计拉力指数＝拉力（ＫＧ）／体重（ＫＧ）×100男105—200女100—1504、四肢各肌群的肌力测定用滑车装置固定的测力计测定图2-1-1握力测定图2-1-2捏力计图2-1-3拉力测定上肢肌力测定示意A．屈腕肌力测定（腕中立位）D.伸肘肌力测定（肘屈90°）B.伸腕肌力测定（腕中立位）E.肩外展肌力测定（肩外展45°）C.屈肘肌力测定（肘屈90°）下肢肌力测定示意A．踝屈伸肌力（踝中立位）B.伸膝肌力(膝屈45°)C.屈膝肌力(膝屈90°)肌力测定的禁忌证：严重疼痛关节活动极度受限严重的关节积液或滑膜炎软组织损伤后刚刚愈合骨关节不稳定关节急性扭伤或拉伤（三)主要关节活动范围测定方法（详见P50~51页）关节活动范围检查关节运动受检查体位量角器放置标志正常活动范围轴心固定臂移动臂*肩*屈、伸坐或站位臂置于体侧，肘伸直肩峰与腋中线平行与肱骨纵轴平行屈0180伸050外展同上同上同上同上0180内、外旋仰卧，肩外展肘屈90°鹰嘴与腋中线平行与前臂纵轴平行各090*肘屈、伸仰卧或坐或站，臂取解剖位肱骨外上髁与肱骨纵轴平行与桡骨纵轴平行0150关节*腕运动屈、伸受检查体位前臂平贴桌面，掌心向下轴心尺骨茎突固定臂、移动臂与前臂纵轴平行与第二掌骨纵轴平行正常活动范围屈090°伸070°屈*伸仰卧或侧卧，对侧下肢伸直侧卧，被侧下肢在上股骨大转子同上与身体纵轴平行与身体纵轴平行*0125°015°*髋（三）测量的准确性与影响测量的因素１、ＲＯＭ测量仅允许有３°～５°的误差。２、影响测量的因素较多，在测量时尽可能排除或减少影响测量的因素（四）评定分析及测量的注意事项１、正常情况下关节的主动活动范围要小于被动活动范围。２、当关节被动活动受限时，其主动活动受限的程度一定会更大。３、关节被动活动正常而主动活动不能者常提示为神经麻痹或肌肉、肌腱断裂。为使测试结果可靠需要注意以下几点：１、要采取正确的测试体位，防止邻近关节替代。２、固定好量角器，防止固定臂移动。３、通常先测关节的主动活动范围后测被动活动范围４、应与健侧相应关节测量进行比较５、避免在按摩、运动及其他康复治疗后立即进行检查６、不同器械、不同方法测得关节活动度值班是有差异，不宜互相比较．三、电诊断电诊断是对机体应用电学检查以进行诊断的方法。电诊断可分为：*1、直流感应电检查2、时值检查3、强度时间曲线检查4、适应比值检查5、强度频度曲线检查和中频脉冲电诊断（八）肌电图*肌电图是记录肌肉静止和收缩时的电活动以诊断肌肉疾病的电生理学方法。*适应症肌电图可用于鉴别神经原性和肌源性肌肉萎缩，了解神经损伤的程度、部位和再生的情况，帮助制订正确的神经肌肉康复治疗计划，作为康复训练中的肌肉作用、力量和疲劳的指导。(2)异常肌电图安静状态异常肌电图1、插入电位异常------可表现为插入电位的减弱或消失及插入电位的延长。废用性肌萎缩、重症进行性肌无力等病症多表现为插入电位的减弱或消失，先天性肌强直或强直性肌营养不良表现插入电极的延长。*同步电位是脊髓前角细胞病变的特征性电位四、日常生活活动能力评定*日常生活活动（ADL)是人在独立生活中反复地进行的、最必要的基本活动。（一）常用的ADL能力评定方法1、Katz指数分级法：*沐浴衣着使用厕所大小便控制进食6个大项共分ABCDEFG7级。A级完全自理G级完全信赖B至F级处理能力不断下降，信赖程度逐步增加。若评为G级则恢复的顺序正好相反。Katz指数分级标准如下：*A级-------6项动作完全自理B级-------仅有一项自理C级-------仅沐浴和其他5项之一信赖D级------沐浴、衣着和其余四项之一信赖E级------沐浴、衣着上、使用厕所和其余3项之一信赖F级-------前4项及其余2项之一信赖G级-------6项完全信赖。表2-2-9Barthel指数记分法*ＡＤＬ项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡50饰洗脸、梳头刷牙、刮脸）50穿衣（糸鞋帶）1050控制大便105（偶能控）0控制小便1050用厕（擦穿衣冼冲）1050床椅转移151050平地走45ｍ15105（用轮椅）0上下楼梯10500ＡＤＬ能力；良大于60分；中度功能障碍60一41分；重度功能障碍40～20分；完全残疾20分以下。临床统计结果：对于急性脑血管意外和其他脑脊髓疾病者，在发病1个月内住院BARTHEL指数评定为：0~20者-------35%将死亡，16%能返家入院时Barthel指数60~100者----95%左右能返家，无1人死亡。经过2~3个月住院综合治疗BARTHEL指数平均提高30左右。Barthel指数40~60康复治疗效果最好。（二）日常生活活动能力评定的实施方法1、直接观察（1）在病人实际生活环境中进行。（2）在ADL能力评定室内进行2、间接评定通过家属进行病人大小便情况评定。五、步态分析步态度分析：是研究步行规律的检查方法，旨在通过生物力学和运动学手段，提示步态异常的关键环节和影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有助于临床诊断、疗效评估、机制研究。步行控制受以下因素控制：中枢命令身体平衡和协调控制下肢各关节和肌肉的协同运动上肢和躯干的姿态人的行为习惯职业、教育、年龄、性别步行周期（详见P51页）目测分析法*1.目测观察病人行走，按观察项目逐项目评价，属于定性分析，不能计量。2.病人以自然姿势和平素的速度步行来回数次，观察步行时全身姿势是否协调，行走的速度是否均匀.定量评测法*1、设备1）尺，秒表，量角器，留下足印物品2）电子量角器测力板测力台步态分析系3）肌电遥测系—动态肌电图2、方法嘱患者在一条10米长的直线走道上行走，并保留下至少3个连续足印的足迹，分别测量以下参数：*（1）跨步长度（stridelength）同一足跟着地点至再次着地点间的距离。（2）步幅长度（steplength）从一足跟着地点向后量至对侧足跟着地点之间的垂直距离。（3）步幅宽度（stridewidth）双足中线之间的宽度（4）足角（footangle）足跟中点到第二趾的连续与前进方向的夹角。（5）跨步频率四、判断标准(1)时间-距离参数测定：跨步长度156cm。步幅宽度为步长长度一半，约78cm，步幅宽度为8cm加减3.5cm。足角约为6.7度~6.8度，跨步频率约为117次/分。(2)步行周期参数1、站立期-------占整个周期60%2、摆动期-------占整个周期40%站立期分：1、前足与地面接触------15%处2、足跟离地--------30%处3、膝、踝关节屈曲------45%处4、足趾离地------60%处摆动期无精确百分比（分摆动初期、摆动中期、摆动腿减速期）。（3）运动学参数：详见表2-2-11步态分析运动学参数2.异常步态（1）下肢长度不等，两腿下肢长度相差2.5cm以上。呈现健侧肩抬高，患侧肩下垂。（2）下肢关节挛缩强直髋关节挛缩强直者，骨盆、躯干常出现代偿性腰椎过伸，骨盆过度前倾。膝关节屈曲挛缩强直如挛缩小于30度，仅在快速行走时出现跛行，如挛缩超过30度，正常速度、慢速即出现跛行。3)疼痛性步态一侧下肢因疼痛以避免患侧下肢负重出现的步态。特点：患者站立相缩短，健侧摆动加快，短促步。4）足内翻：见于上运动神经元病变，并有足下垂和足趾卷屈，因足外侧缘承重部痛而影响全身平衡5）足外翻：骨发育不全儿童或脑瘫步行时，足向外侧倾钭使足内侧触地，有足趾屈曲畸形，严重者两腿长度不等，跟距关节痛和踝关节不稳。（4）上运动神经元病损步态*A、偏瘫：上臂屈曲内收，足下垂内翻，膝不能曲，步行摆动时患者沿弧线往外侧回旋向前，称划圈步。B、脑瘫：痉挛型脑瘫因内收肌痉挛，步行时两髋内收，两下肢交叉，不能步行，或双膝互相摩擦跳跃步态不稳呈剪刀步(交叉步）。C、小脑病损：表现协同失调产生共济失调步态蹒跚步态D、基底神经节病变（如帕金森氏病）呈慌张步态或前冲步态。（5）、下运动神经元病损步态*臀大肌无力：伸髋肌软弱，常使躯干用力后仰使重力线通过髋关节后方维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前运动，形成仰胸凸肚的姿态，臀伸肌步态。臀中肌无力：髋外展肌软弱不能维持髋侧向稳定，故在支撑期上体向患侧弯，重力线在髋关节外侧通过，依靠内收肌维持稳定。两侧髋外展肌肉损害时，步行时上肢左右摇摆，称鸭步。屈髋肌无力步态：屈髋肌为主要加速肌，使肢体行进缺乏动力，患侧步长明显缩短。股四头肌无力步态：股四头肌无力患腿支撑期不能主动维持稳定的伸膝。或身体前倾，让重力线在膝前方通过，常用手压膝前使膝被动伸直。踝背屈肌无力步态：可致足下垂使下肢功能性过长，以过分屈髋屈膝代偿。腓肠肌比目鱼肌无力步态：呈膝塌陷步。六、平衡功能评定1、定义分类平衡指人体所处一种姿势，在运动或外力作用时能自动调整保持姿势的一种能力。(一）生理基础人体婴儿期翻正反应平衡反应2、平衡反应：指平衡改变时机体恢复原有平衡或建立新平衡的过程。此外还有2种特殊平衡反应：①上肢保持性伸展反应；②下肢的节段跳跃反应。依赖于本体感觉正常，需要较高水平感觉运动整合3、平衡维持机制取决于以下几方面：(1)正常肌张力；(2)适当感觉输入：躯体感觉有皮肤(触、压觉)和本体感、前庭三个半规管和视觉，对运动调节有前馈和反馈作用(3)中枢整合：三种感觉信息在脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及皮质等中枢整合加工形成运动方案。(4)交互神经支配或抑制肌纤维张力，能保持身体稳定和选择性产生适宜运动，完成大脑制定运动方案。(5)骨骼肌系统平衡反应的形成规律：出生12-21个月出生6个月出生7-8个月出生9-12个月七、失语症评定：语言和言语是有区别是。言语偏重指口语，而语言除了指说话之外，还包