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子宫腺肌病的诊疗新进展北京大学第一医院妇产科廉玉茹•子宫腺肌病的定义和概况腺肌病的症状•继发性渐进性的痛经•经量增多，经期延长，周期缩短•原发或继发不孕，或妊娠后易造成流产腺肌病的体征•子宫增大，饱满呈球形•病灶多累及子宫后壁，常常为后壁凸•质韧•形成无明显包膜的腺肌瘤腺肌病的超声波诊断•单纯腹部B超的诊断准确率仅达60.5%典型的腺肌病超声特征（1）•子宫均匀或不规则增大，或形态饱满。•局限性子宫肿块，边界不清无明显包膜回声及声晕，位于子宫前后壁，以后壁多见。典型的腺肌病超声特征（2）•子宫失去正常的均匀的斑点状声像，代之以子宫肌层光点增粗增强，分布不均，有时可见多发散在不规则腔隙。•子宫内膜线可前移后移或上移等。•月经前后子宫大小，内部回声可发生变化阴道超声波在腺肌病诊断中的应用•阴道B超可明显提高子宫腺肌瘤的诊断准确率，阴道B超提高了对该病诊断的敏感性达82%以上腹部和阴道超声波在腺肌病诊断中的应用•腹部B超需充盈膀胱，不受肠内气体干扰，可清晰显示子宫大小形态等。•阴道B超频率高，分辨率强，对细微病变显示更清晰。•两者取长补短诊断准确率高达95%。子宫腔双氧水声学造影•宫腔注入双氧水后借助内膜细胞内过氧化氢酶反应形成大量的微氧泡，显示子宫腔形态，借助腺肌病病灶与宫腔表面的相通，双氧水弥漫散入病变区，宫壁内形成微氧泡，呈现分枝状及斑点状强回声，诊断子宫腺肌病。彩色多普勒超声•通过血管阻力，血流指数，血流分布能更好鉴别子宫肌瘤、腺肌瘤。核磁共振在腺肌病诊断中的应用•MRI是诊断子宫腺肌病的可靠方法，诊断率可达100%，能准确定位病灶部位，范围和深度，可除外子宫肌瘤，为行保守性治疗提供了无创性的检查方法。子宫肌层活检•诊断的准确性依赖于取材部位的选择，取材次数，腺肌病浸润深度和病灶范围。•B超监视下宫腔镜电切术，提高取材部位的准确性。生化检测•CA125我科报导了子宫腺肌病CA125的阳性率明显高于子宫肌瘤患者及正常妇女，阳性率可达80%。•可判断疗效及预测复发。腺肌病的治疗概况•药物治疗效果不好。•子宫切除一直是治疗该病的常用的最有效方法。但对年轻有生育要求者，子宫切除显然不妥。•年龄大近绝境期，是否能免除手术，保守治疗越来越显得重要。腺肌病的手术治疗•子宫切除：是治疗腺肌病的最有效方法；•子宫内膜去除术：子宫内膜去除术切除子宫内膜和表浅子宫腺肌病病灶，减少出血量或形成闭经。浸润深度≤2.5mm疗效较好。腺肌病的保守治疗•子宫腺肌病的异位子宫内膜来源于基底层子宫内膜，比在位子宫内膜雌孕激素受体水平低，对性激素缺乏敏感性，腺肌病在绝经后症状消失，是性激素依赖性疾病，理论上降低体内雌激素水平的药物应有一定疗效。GnRHa在腺肌病治疗中的应用•GnRHa已广泛用于内膜异位症的治疗，并取得了可靠得疗效，近年来用于治疗子宫腺肌病取得了一定的疗效。91年Grow等报导经过4个月的治疗，子宫体积缩小65%。孕三烯酮、内美通在腺肌病治疗中的应用•孕三烯酮、内美通：也有一定疗效，可缓解痛经，子宫不同程度缩小，疗程在半年以上。丹那唑在腺肌病治疗中的应用•丹那唑：口服效果不理想，局部用药取得了良好效果。Takebayashi宫颈内注射丹那唑悬液治疗，用药4周后痛经减轻，24周后痛经消失，大多数闭经，子宫有不同程度缩小。Igarashi给患者放置含有丹那唑的宫内节育器，痛经可减轻或消失，经量减少，取出后妊娠率66.6%，其原理可能为药物局部作用在病灶部位，而不单纯抑制排卵。含左炔诺孕酮（Levenorgesfrel）皮下埋植缓释剂在腺肌病治疗中的应用•Norplant为一种皮下埋植的长效缓释高效孕激素的避孕剂，含左炔诺孕酮216mg（6枝硅胶棒每根含36mg），有效期5年。•我院30例确诊为腺肌病患者进行了治疗观察，可明显缓解痛经，CA125明显下降，但子宫大小变化不明显，73.3%的患者出现月经紊乱，对近绝经期不愿手术者是一种较好的保守治疗方法。含左炔诺孕酮的宫内节育器（LG-IUS）在腺肌病治疗中的应用•Fedele等报导25例腺肌病患者治疗3个月后经量减少，内膜变薄，血色素升高，充血改善，6个月后子宫体积缩小，有不规则出血，但能耐受。含左炔诺孕酮的宫内节育器（LG-IUS）在腺肌病治疗中的应用•对腺肌病月经过多者有明显疗效，孕激素直接作用局部，主要作用于宫腔，使内膜蜕膜化和明显萎缩，直接作用于子宫腺肌病的病灶区，通过对病灶中腺体和间质细胞雌激素受体降调节，阻断雌激素的进一步作用，引起病灶萎缩退化，LG-IUS治疗腺肌病能有效的缓解痛经和减少经量，不良反应少，有效期5年。米非司酮在治疗腺肌病中的应用•口服米非司酮25mg，每日一次，连用3个月，痛经改善，子宫大小变化不明显，停药后的复发及远期疗效有待进一步研究。药物治疗前景•药物保守治疗已有了可能性和可喜的进展。•有待进一步研究总结经验，提高疗效减少复发，以及提高妊娠率，保住胎儿，完成分娩，是今后努力的方向。