迅速进展性痴呆

迅速进展性痴呆RapidlyProgressiveDementiaRPD病例•男，59岁，因“进行性认知功能下降、生活不能自理4个月”入院。•现病史患者于2010年12月上旬无明显诱因下出现讲话缺乏条理，找词困难，交谈能力减弱，不能连续计算100-7(100-7=93-7=？)，以近事记忆力受损为主。基本日常生活尚能自理。此后患者症状逐渐加重，表现为计算能力进一步下降，不能计算100-7=？和2+3=？，近事记忆和远期记忆完全丧失，生活不能自理；随地大小便。•2011-02-18行头颅MRI见双侧侧脑室前后角旁及半卵圆区多发异常信号灶。疑为“病毒性脑炎”予甲泼尼龙静脉滴注，治疗10d后症状改善不明显•2011-03-08行右侧脑室前角脑立体定向穿刺活检术•既往：无殊周磊等.中国临床神经科学杂志.2012;20(3):神经系统检查•查体：T37℃，生命体征平稳，心、肺、腹未见明显异常。皮肤无皮疹及瘀点、瘀斑。•神经科查体：神清，对答不切题，定向力、记忆力、计算力严重减退。双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光灵敏，双侧眼球活动正常。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上提佳，吞咽正常。颈软，无抵抗。四肢均能对称活动，肌力检查欠合作，四肢肌张力无明显增减，四肢腱反射对称正常，双侧病理征未引出。共济活动检查不配合。辅助检查•三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能未见异常。肿瘤指标、风湿免疫指标均正常。常规四项阴性。•血氨：20mmol·L-1。•脑脊液：压力正常。常规：白细胞20/mL(正常值：0～8mL)，红细胞4mL-1，潘氏(+)；生化：蛋白定量944mg·L-1(正常值：150~450mg·L-1)，糖2.49mmol·L-1，氯化物119mmol·L-1。头颅MR表现2010-12-13头颅MRI未见明显异常(图A)。2011-02-18头颅MRI见双侧侧脑室前后角旁及半卵圆区多发异常信号灶，T1呈低信号，T2呈高信号，增强不明显，弥散加权未见异常，但ADC呈高信号(图B~F)•病史特点：男性，59岁，在2~3个月出现定向力、记忆力、计算力、执行能力的严重衰退，符合迅速进展性痴呆(RPD)•诊断及鉴别诊断？迅速进展性痴呆（RPD）概要•是一类进展快速的痴呆综合征，在起病数周至数月内出现智能减退达严重程度•Kelley,2009:在起病18个月内快速进展达到严重痴呆•临床痴呆量表（CDR）=2ExperienceinaRPDReferralCenter46.9%38%13.6%1.7%RPDs获得性CJD非朊蛋白病性RPD散发性CJD遗传性朊蛋白病UniversityofCalifornia,SanFrancisco(UCSF)2001-2007,N=178•原因不明Non-prionRPD12%22%39%N=67•其他•自身免疫性•神经变性病•感染•中毒/代谢•血管性•恶性肿瘤•精神性•副肿瘤性边缘脑炎•桥本脑病•狼疮脑病•结节病•FTD•DLB•CBD•PSP•ADRPDs的病因种类•VITAMINSMAINSTToxic-MetabolicMetastases/NeoplasmIatrogenicAutoimmuneNeurodegenerativeSystemicIInfectiousVVascular1.Creutzfeldt-Jakob病(CJD)•CJD是RPD致病原因之一，病理表现为一种海绵状脑病。•分为散发性CJD(sCJD)、家族性CJD(fCJD)、医源性CJD(iCJD)和变异性CJD(vCJD)。•快速进行性的认知功能下降是CJD的核心症状。•常在痴呆的基础上合并肌阵挛、锥体束征、小脑及锥体外系症状。•EEG显示特征性的周期性三相高波幅尖慢波。•脑脊液14-3-3蛋白常呈阳性。•MRI：sCJD患者双侧尾状核、壳核呈对称性长T2信号，vCJD的MRI特征为双侧丘脑对称性长T2信号，以丘脑枕为著。DWI可显示大脑皮质早期高信号，最早出现在发病后1个月。EEG动态脑电图显示尖慢波、周期性三相波•DWI较FLAIR像更容易发现异常，可见典型的“双曲棍球棒征”、纹状体高信号及“皮层丝带征”或称为“花边征”CJD诊断标准•目前沿用的是1998年的WHO建议的诊断标准•没有提及头颅影像学的证据，但DWI对诊断CJD的敏感性92.3%，特异性达95%。DWI比脑电图和14-3-3蛋白更早出现异常。•脑脊液14-3-3蛋白的价值很多程度上取决于临床医生对患者CDJ可能性的判断。•脑电图特异性较高，但不够敏感。•金标准•病理诊断：脑海绵状变性、神经元脱失和星形胶质细胞增生3个主要特征•免疫组化学检查发现在脑组织内PrPSC沉积病例特点分析1•本例患者除迅速进展痴呆外没有CJD其他常见症状，EEG无典型发现，影像学检查显示病灶主要在白质，无CJD典型的灰质受累为主要表现，不支持CJD，病理诊断可以帮助鉴别。2.血管性痴呆（VaD）含义:1.VaD不是独立疾病，是一组由不同血管损伤机制导致的综合征。2.存在痴呆和脑血管病。3.痴呆与脑血管病之间有关联性。4.有时会隐袭起病和逐渐发展,但通常突然起病,然后呈阶梯式波动性进展。关键部位梗死型VaD累及颞叶内侧/丘脑的PCA梗死MRA示左侧PCA未见显影，T2-flair示左侧丘脑及颞叶内侧梗塞3.中枢神经系统梅毒•以痴呆为表现者目前按病程和起病缓急分为2类•1、亚急性渐进性痴呆：称为梅毒性迅速进展痴呆型，目前临床日趋多见。一般在3～8周出现认知功能障碍，8周左右较为明显。脑脊液中白细胞可达数十个，糖、氯化物正常。可通过脑脊液和血RPR和TPPA确诊。青霉素治疗有效。•2、麻痹性痴呆：是神经梅毒最严重、常见的类型。痴呆是其核心症状，可在原发损害2~30年(一般10~25年)后出现，慢性起病。头颅影像学检查主要表现为以额颞叶更明显的全脑萎缩，可伴有白质缺血灶。血清和脑脊液的梅毒RPR均呈阳性。经过青霉素治疗后症状可以在数月内逐渐改善。梅毒血清学试验•反应素试验（心磷脂/非密螺旋体试验）：VDRL及RPR•特异性试验（密螺旋体试验）：TPHA、MHA-TP、TPPA（梅毒螺旋体颗粒凝聚试验）•特异性抗梅毒螺旋体IgM抗体试验•血清RPR筛选试验阳性，但晚期可能为阴性•血清MHA-TP阳性，阴性可除外脊髓痨•疾病早期，脑脊液VDRL试验异常并伴有白细胞升高，多为单核细胞。疾病晚期脑脊液VDRL和白细胞数可能正常。4.HIV感染后痴呆综合征(ADC)•ADC是由于HIV本身所导致的大脑弥漫性损害引起的痴呆综合征。该病主要发生在HIV感染的进展期，此时的CD4+细胞计数相对较低(CD4+200/mm3)。•ADC患者早期可表现为容易健忘，特别是近期记忆丧失，出现注意力不集中、定向力障碍、反应迟钝及性格改变，如淡漠或社交回避。日常生活能力丧失。5.甲状腺功能减退•患者由于代谢功能减弱，引起大脑的退行性变化及水肿，可以出现急性或亚急性精神症状并伴有认知功能下降。•认知功能下降以记忆力减退、反应呆滞为主，严重者可发展至昏迷。•血甲状腺素水平降低，补充甲状腺素可以逆转痴呆及各种精神症状。面部表现出黏液性水肿的特征性改变，伴浮肿和眶周水肿6.Wernicke-Korsakoff综合征•由维生素B1缺乏引起，是迅速进展性痴呆较为常见的代谢性原因•病理改变：基底节及其周围组织点状出血坏死和软化，神经细胞轴索或髓鞘脱失。•临床表现：•Wernicke脑病：三联征：眼部症状、共济失调和精神症状。•Korsakoff综合征：一种特殊的遗忘综合征，近记忆力障碍、遗忘错构、虚构、自知力丧失，常有时间和空间定向力障碍。•两者伴随出现故称为Wernicke-Korsakoff综合征。头颅MR典型表现1•MRI检查可见第三脑室周围、乳头体、四叠体处异常信号，部分患者乳头体处病灶可有强化。四叠体（左）、第三脑室（右）周围异常信号头颅MR典型表现2乳头体信号异常、增强后可有强化头颅MR典型表现3病例选自丁香园病例特点分析2•本病例平素少饮酒，缺乏Wernicke脑病的其他典型临床症状、体征及明显的精神症状，外院曾予营养支持治疗，但症状毫无改善，故不支持Wernicke-Korsakoff综合征诊断。7.边缘叶脑炎边缘叶脑炎可以是肿瘤的自身免疫并发症，最常见于小细胞肺癌、胸腺瘤或睾丸癌，也可以是非肿瘤性、非炎症性的自身免疫性脑病。边缘性脑炎常见的影像学改变为双侧颞叶区、海马区及杏仁核长T2信号，皮质受累明显，增强后可有强化。僵人综合征—边缘叶脑炎—副肿瘤综合征NEnglJMed2012；367:851.一名60岁女性，突发出现迅速的记忆力障碍，伴有痛性肌痉挛、腱反射亢进，病理提示浸润性导管癌，血清抗双载蛋白抗体阳性。（头颅影像提示双侧海马、颞叶异常高信号）8.原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)•PCNSL是指发生于大脑、小脑、脑干、软脑（脊）膜、脊髓和眼部，而无全身其他淋巴结和淋巴组织浸润的非霍奇金淋巴瘤。•PCNSL约占所有颅内肿瘤的0.8%~1.5%，其中大部分为B细胞来源，T细胞来源约占5%。•首发症状多为颅压增高引起的头痛、恶心、呕吐，少数为病灶占位引起的脑神经损伤、偏瘫以及神经症状如情感障碍、意识不清等。•病变位于中央灰质（33％），基底神经节-丘脑-下丘脑区域（17％），脑胼胝体附近脑白质（55％），后颅窝（11％）和脑室周围,脊髓（1%）。•头颅MRI提示病灶周围都有不同程度水肿，团块状强化或结节状强化很常见。•PCNSL在运用皮质激素后无论是症状、体征还是MRI改变均可有不同程度的好转。•确诊依赖病理。T1:胼胝体压部（橙色箭头）有一低信号肿物,病变周围大面积水肿（绿色箭头）T2FLAIR：肿物（橙色箭头）呈低信号，这是典型的原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）。病变周围有水肿（绿色箭头）DWI（左）和相应的ADC（右）图提示弥散受限（蓝色箭头）与淋巴瘤细胞增多的表现一致。增强MR病例特点分析3•本病例表现为弥漫性认知功能下降，缺乏神经系统局灶性体征；头颅MRI病灶无水肿，无典型的团块样强化。应用激素后症状及影像学无任何改变，故不支持PCNSL诊断。本病例—病理诊断•血管内大B细胞淋巴瘤(IVLBCL)血管内大B细胞淋巴瘤(IVLBCL)•是一种罕见的恶性肿瘤，以中枢神经系统、肺、肾、肾上腺、肝、脾等淋巴结外脏器的毛细血管和中小血管内腔淋巴瘤细胞弥漫性、闭塞性增殖为特征，是一种特殊类型的非霍奇金恶性淋巴瘤，为B细胞来源。临床与影像学特点•IVLBCL中枢神经系统受累的病理学基础为小血管内充满具有B细胞免疫特性的肿瘤细胞，故大多数病例在疾病中后期都会发生脑卒中事件，有的表现为大面积脑梗死，有的表现为反复发生的脑出血，这往往是导致患者最终死亡的直接原因。•在疾病早期，临床与影像学表现都缺乏特异性，中国报道首发症状多以头痛、癫等非特异症状为主。部分病例疾病早期会呈现为亚急性脑病，表现为记忆力、定向力障碍，甚至出现精神障碍；也可以表现为迅速发展的痴呆。•晚期头颅影像学可有典型的梗死及出血表现，但在早期可仅表现为脑白质病变，病灶可单发也可多发，早期可以没有强化，很难区分是缺血性改变还是脱髓鞘改变。诊断与治疗•血清LDH异常增高，这对诊断具有一定的提示作用。•IVLBCL最终确诊仍旧依赖于病理诊断。•利妥昔单抗联合CHOP(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)方案(R-CHOP)是最有效的治疗方法。•IVLBCL累及中枢神经系统时可加用大剂量甲氨蝶呤。•自体干细胞移植可能也是一种较为有效的治疗方法。小结•迅速进展性痴呆（RPD）在临床上并不少见•RPD的病因繁多，应当掌握RPD的疾病谱（VITAMINS）•详细的病史采集、体格检查、神经心理学评估、辅助检查（血液学、影像学、电生理、脑脊液等）仍然是早期诊断及干预的基础