阴式子宫全切术

手术室护理查房阴式子宫全切术学习相关知识1回顾手术配合2总结与讨论3查房目的（二）子宫1.位置：位于骨盆中央，前为膀胱，后为直肠2.作用：产生月经、孕育胎儿、精子到达输卵管通道3.特点：（1）倒梨形，前扁后凸（2）轻度前倾前屈位（3）约重50g，长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm；宫腔容积约5ml相关解剖卵巢固有韧带骨盆漏斗韧带阔韧带圆韧带主韧带圆韧带：维持子宫前倾位置。阔韧带：维持子宫在盆腔正中位。主韧带：固定子宫颈作用。子宫骶骨韧带：将宫颈向后上牵引，间接保持子宫前倾位。子宫韧带相关解剖子宫脱垂:子宫从正常位置沿着阴道下降，宫颈外口达到坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称之为子宫脱垂。子宫脱垂属于中盆腔组织缺陷，是由于主韧带、宫骶韧带松弛引起，同时常伴侧壁、下方的支持筋膜（耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜）薄弱和移位导致阴道前、后壁膨出，及（或）压力性尿失禁（SUI）、直肠子宫限凹疝等。相关知识相关知识常用手术方式：经阴道全子宫切除术主、骶韧带缩短术阴道前后壁修补术阴道封闭术79临床分度依据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降的程度：I度：轻型为宫颈外口距离处女膜小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达女膜缘，检查时在阴道口见到宫颈。Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体脱出至阴道口。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。I度Ⅱ度Ⅲ度阴式子宫全切术适应症以下情况无盆腔粘连者子宫脱垂经非手术治疗无效的功能失调性子宫出血子宫良性肿瘤，无附件包块禁忌症盆腔粘连严重者阴道狭窄明显子宫增大达到或超过妊娠3个月子宫大小者生殖道恶性肿瘤，不宜从阴道切除外阴炎、阴道炎应在治疗痊愈后实施手术月经期、妊娠期、哺乳期均不宜手术病历介绍患者，女，64岁，汉族，体重：65kg主诉：发现阴道脱出肿物并进行性增大2+年现病史：患者2+年前无明显诱因出现外阴有肿物脱出，约鸽子蛋大小，休息或平卧时肿物可回纳阴道，负重后脱出明显，未治疗，脱出逐渐长大，现有鸡蛋大小，偶内裤摩擦出血，量少，伴屏气用力时有尿液溢出、无便秘、无腹痛。患病以来，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病。过敏史：青霉素过敏月经史：已绝经B超：子宫前位，宫体大小2.7×3.1×2.6cm，右前壁肌壁查见直径1.0cm的弱回声结节，双附件区未见确切占位生命体征：T：36.8℃P：77次/分R：20次/分Bp：108/65mmHg术前诊断子宫脱垂Ⅱ度阴道前壁脱垂Ⅰ度阴道后壁脱垂Ⅰ度子宫平滑肌瘤手术方式麻醉方式：全身麻醉手术体位：膀胱截石位，臀部超出床缘约5cm以便于操作。手术方式：阴式全子宫切除术+双附件切除术+阴道前后壁修补术。输液量：1500ml术中失血量：80ml尿量：100ml引流：无手术时间：125min手术配合（一）常规用物：阴道包（二）手术器械：盆底修补器械、阴式子宫全切器械、阴式百克钳（三）一次性用物：1.常规用物：吸引管1根，吸引头1根、电刀笔1个、阴道套针1套、引流管1根、11#刀片1个、20#刀片1个、尿管1根、尿袋1个、5ml空针1个、20ml空针1个、油纱1张、1#、4#、7#慕丝线、1-0#可延迟吸收缝线。2.液体生理盐水100ml/袋（四）特殊用物：盆底工作站、会阴部器械小托盘、腿架、矮板凳、棉脚筒、围脖。手术用物阴式子宫全切包双爪钳1、清点纱布、纱球、器械、缝针。常规消毒术野（耻骨联合、肛门周围及臀、大腿上1/3、阴道）并铺巾。2、消毒尿道口，导尿；用三角针、1号线将两侧小阴唇缝合于大阴唇外侧的皮肤上。手术步骤与护理配合3、导尿后，用探针置入尿道找寻膀胱与子宫颈附着位置。4、用阴道拉钩撑开阴道前壁及阴道后壁；消毒子宫颈；宫颈钳钳夾宫颈向外牵拉，暴露阴道前壁。5、无菌生理盐水15-20ml注入膀胱与宫颈之间的筋膜以及子宫与直肠之间的筋膜，作水压分离，同时起止血作用。6、切开宫颈前部阴道黏膜阴道拉钩充分暴露手术野，用手术刀或电刀做阴道黏膜全层切开，深达宫颈周围筋膜层。切口位置：膀胱宫颈沟下0.5cm左右。7、分离宫颈的阴道黏膜与宫颈筋膜间疏松组织，膀胱宫颈筋膜间疏松组织。上推膀胱直达膀胱反折腹膜8、分离剪打开膀胱宫颈间隙。膀胱宫颈间隙为疏松结缔组织，出血较少。阴道拉钩拉开分离的膀胱，间隙的两侧有牵拉的膀胱宫颈韧带（膀胱角），予以钳、剪、1号丝线结扎。切开膀胱子宫限凹反折腹膜9、切开阴道后穹隆黏膜，打开直肠子宫陷凹Allis钳夹牵拉宫颈后唇，暴露后穹窿，于直肠宫颈交界处钳夹、剪开，分离阴道后壁。钝性分离，到达子宫反折腹膜，剪开子宫反折腹膜，进入子宫直肠窝。10、处理宫骶韧带、主韧带及子宫动脉血管钳紧沿子宫侧缘，距宫体0.5cm处自子宫角部，钳夹子宫骶韧带及主韧带下端，同侧再夹一把血管钳，紧贴前一把血管钳。自上而下依次钳、切、3号圆针、7号线缝扎宫骶韧带、主韧带（主韧带内包含子宫动静脉）再用3号圆针、7号线缝合。常缝合2次，以防滑脱出血。暴露的残端子宫动脉可单独用7号或4号线缝扎。11、切断缝扎保留附件及圆韧带。卵巢固有韧带钩形钳，平行并贴于子宫从子宫后方达宫角后，将输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带一并勾出缓缓向下牵拉并充分暴露。三者分别钳、切、7号线缝扎。12、切除子宫、检查附件。保留的附件断端缝合牵挂于腹膜外以免脱垂。关闭腹膜。13、闭合盆底腹膜和阴道断端。清点纱布、纱球、缝针、器械。行阴道前后壁修补术。14、手术完毕，消毒阴道。置保留尿管，根据医生习惯准备碘伏纱卷或油纱卷填塞阴道压迫止血。清点纱布、纱球、缝针、器械。15、给患者舒适的仰卧位，整理衣服裤子，保暖，记录，送出手术室。术前检查：阴道清洁度，对有阴道炎症的患者，均应彻底治疗后再手术。严格无菌操作。多准备碘伏纱球消毒阴道宫颈。正确的膀胱截石位。手术物品清点的时机：术前、缝合阴道断端时、阴道前后壁修补术毕。做好中转开腹的准备。生命体征的监测：特别是尿液的颜色。手术并发症：膀胱损伤、直肠损伤、出血、感染。是否使用血管收缩剂使用生理盐水向膀胱宫颈间隙注射，目的是使间隙相对充盈扩大，便于正确寻找。使用血管收缩剂（缩宫素、1:250的去甲肾上腺素）与不用者对照，使用者出血量并未见明显减少。使用血管收缩剂者，感染率和阴道断端蜂窝织炎比例明显增加（血管收缩剂的使用导致组织缺氧，抑制了宿主的防御感染的机制）使用血管收缩剂对下肢深静脉血栓的发生有影响。————《妇科阴道手术学》刘新民主编