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卫生部医管司建立中国医院评审体系《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》解读卫生部医院评审评价项目办公室张振清2012032012年卫生工作要点•通过开展医院评审评价和国家优质医院创建工作，促进各项改革措施的落实。卫生部医管司1.医院评审定义2.医院评审依据3.医院评审历程4.医院评审意义5.医院评审办法6.医院评审标准7.医院评审策略卫生部医管司1.评审定义医院评审：指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。卫生部医管司2.医院评审依据•国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。----《医疗机构管理条例》•强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系---《关于深化医药卫生体制改革的意见》•完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。----《公立医院改革试点指导意见》卫生部医管司2.医院评审依据•医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。----《医疗机构管理条例》•探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。——《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》卫生部医管司2.医院评审依据1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》《医疗机构基本标准》《医疗机构评审标准》《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》《医疗机构评审委员会章程》《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》4.医院评审意义•通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。•通过医院评审，逐步建立中国的医院评审评价体系。4.医院评审意义•国家依法履行监管职责•医院依法执业规范诊疗•提高医院科学管理水平•培养年轻医院管理干部•树立尊重患者权益理念•逐步建立和谐医患关系•增强医院凝聚力•提高医院竞争力卫生部医管司5.医院评审办法《医院分级管理办法》1989.11.29《医疗机构评审办法》1995.7.21《医院评审暂行办法》卫医管发【2011】75号2011.9.21卫生部医管司5.医院评审办法：原则与方针评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心卫生部医管司5.医院评审办法：评审对象•各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。•医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。卫生部医管司5.医院评审办法：评审标准•各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。•省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。卫生部医管司5.医院评审办法：评审组织•卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。•上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。•评审组织：——在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。——由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。卫生部医管司5.医院评审办法•周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。•不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。卫生部医管司卫生部医管司书面评价周期性评审1医疗信息统计评价2现场评价3社会评价4卫生部医管司书面评价•评审申请材料；•不定期重点评价结果及整改情况报告；•接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；•接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；•省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价•各年度出院患者病案首页等诊疗信息；•医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；•利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；•省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部医管司现场评价•医院基本标准符合情况；•医院评审标准符合情况；•医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；•与公立医院改革相关工作开展情况；•省级卫生行政部门规定的其他内容；卫生部医管司社会评价•地方政府开展的医疗机构行风评议结果；•卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；•省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部医管司不定期重点检查•评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。卫生部医管司5.医院评审办法：评审申请医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。卫生部医管司5.医院评审办法：自评工作医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。卫生部医管司5.医院评审办法：评审结论•甲等乙等不合格•甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。•等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。卫生部医管司5.医院评审办法：评审结论•卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。•医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。•医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。•再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。卫生部医管司5.医院评审办法：评审结论•医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。卫生部医管司5.医院评审办法：中止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。卫生部医管司5.医院评审办法：终止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。卫生部医管司5.医院评审办法：违规处理医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。卫生部医管司5.医院评审办法：评审周期•医院评审周期为4年•新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。•医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。卫生部医管司6.医院评审标准卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知卫医管发【2011】33号2011年4月18日卫生部医管司6.医院评审标准：标准设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标。卫生部医管司卫生部医管司名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计667342636486.医院评审标准：标准类别一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。卫生部医管司6.医院评审标准：结果表达Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告≥10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告≥15件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告≥20件。3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。6.医院评审标准项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%卫生部医管司6.医院评审标准：标准设计在总结第一轮医院评审的基础