基本医疗保险住院就医、报销须知

基本医疗保险住院就医、报销须知海淀区医疗保险事务管理中心基本医疗保险住院就医、报销须知（参保个人篇）一、就医须知（一）就医方法1．必须持贴有条形码的《北京市医疗保险手册》（以下统称《手册》）实名制就医，并按要求主动出示；2．可到本人选定的医疗机构就医，也可去北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医；3．因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可到就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构；4．住院期间如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，要与医院签订《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；5．参保人员因病情需市内转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。在24小时内到转入的医院入院的，可按转入院办理，住院周期连续计算；6．参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付；病情稳定后应及时转回本人定点医疗机构；7．出院带药：原则上不得超过7日量，行动不便的可开两周量。（一）结算方法1.住院治疗、门诊特殊病治疗应按规定交纳一定的预交住院押金（用于支付起付线、自费及自付费用），发生的医疗费用由定点医疗机构记帐；2.结算时，按规定应由基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与区医保中心结算（简称网络结算）；其余医疗费用，属个人应承担的医疗费用，由个人与定点医疗机构直接结算；3.出院后三个工作日内应与定点医疗机构完成医疗费用结算，并由医院将结算的医疗费用信息准确记录在《手册》上；4.患“特殊病种”的参保人员因病情需要住院治疗的，应与医院结清所有门诊“特殊病种”的医疗费用；5.异地就医、急诊留观、单位办理缴费手续延迟造成的暂时黑名单，参保人员需全额现金垫付医疗费用，将费用单据及相关材料交单位（社保所）申请手工报销。二、住院费用手工报销须知只有异地就医、急诊留观、单位办理缴费手续延迟造成的暂时黑名单，由参保人员全额现金垫付的医疗费用，需要申请手工报销。由参保人员或家属，将《手册》及医疗费用相关材料交单位（社保所）办理报销。（一）申报时间1．每月１？D？D20日医保中心接收单位（社保所）申报材料；2．本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日前申报。（二）申报范围参保人员在定点医疗机构发生的、符合北京市基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，包括：1.普通住院费用；2.恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药（以上简称“特殊病种”）的门诊医疗费用；3.急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观七日内（含入院当天急诊）的医疗费用（在出院30天后申报）；4.急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。（三）申报须提交材料个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位（或社保所）办理报销。1.收据原件（必须使用计算机打印、急诊加盖“急诊章”）2.住院费用结算单（急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方）3.药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细)4.出院诊断证明5.留观证明或死亡证明复印件（急诊留观提供）6.《北京市医疗保险手册》（四）申报流程1.每月1？D？D20日医保中心接收单位（或社保所）申报材料；2.医保中心收到申报材料后，5个工作日内完成审核结算，对需进一步核查的可延长至30个工作日；3.医保中心审核结算后，将数据传递到区社保中心医疗部；4.社保中心核对数据后，通过财务将报销的费用拨付：在职人员报销的费用由银行划拨到单位账户，退休人员报销的费用直接划拨到北京银行医保个人存折上；5.单位（或社保所）持财务收到的《北京银行进帐单》复印件和《医疗费用申报回执单》，到医保中心（905房间）领取《北京市医疗保险手工报销费用审批表》（分割单）。（五）报销标准1.起付标准（1）一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后住院的起付标准均为650元；（2）患精神病（在精神病定点专科医院及综合医院精神病房治疗）、享受本市城镇居民最低生活保障、在定点中医院针灸科针灸治疗的参保人员的住院费用，基本医疗保险基金支付的起付标准降低50%。2.结算周期（1）普通疾病的住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算周期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算周期，结算后视为第二次住院；（2）门诊特殊病的结算周期为360天；（3）精神病的住院结算周期为360天。3.报销比例（1）由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算，详见附表一、附表二；（2）一个年度内住院费用统筹基金报销超过7万元后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；（3）退休人员自2006年4月1日起建立全市统一补充保险，对大额、统筹个人自付一部分（不含起付线）报销50%；（４）在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与当次的住院费用累计结算；（5）一个年度指自然年，当年1月1日到12月31日。4.支付限额（1）基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为7万元，大额互助资金累计最高支付限额10万元；（2）统筹基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。5.基本医疗保险统筹基金报销比例图表附表一：在职职工报销比例医院比例医疗费用金额段一级医院二级医院三级医院统筹支付个人负担统筹支付个人负担统筹支付个人负担起付标准-3万元90%10%87%13%85%15%3万元以上-4万元95%5%92%8%90%10%4万元-支付七万元97%3%97%3%95%5%附表二：退休职工报销比例医院比例医疗费用金额段一级医院二级医院三级医院统筹支付个人负担统筹支付个人负担统筹支付个人负担起付标准-3万元94%6%92.2%7.8%91%9%3万元以上-4万元97%3%95.2%4.8%94%6%4万元-支付七万元98.2%1.8%98.2%1.8%97%3%三、注意事项（一）基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用1．在非北京市定点医疗机构就医的；２．在非本人定点医疗机构就医的，但急诊除外；３．因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；４．因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；５．因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；６．在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；７．按国家和本市规定应由个人负担的。（二）《北京市医疗保险手册》使用１．参保人员每人只应持有一本《手册》，因使用多本《手册》导致的费用结算错误，按照《北京市基本医疗保险规定》处理；２．《手册》遗失的，应向用人单位提交补发《手册》书面申请，办理补发《手册》；３．《手册》内记录页用完后，应将原《手册》交用人单位办理换发《手册》。（三）报销时间本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日前申报咨询电话：82071188转8360北京市咨询电话：12333地址：海淀区新街口外大街1号社保大厦905房间邮编：100088海淀区劳动和社会保障局网址：北京市劳动和社会保障局网址：类定点医疗机构名单(19家）1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、首都医科大学附属北京友谊医院4、北京大学第一医院5、中国医学科学院北京协和医院6、北京大学人民医院7、北京大学第三医院8、北京积水潭医院9、中国中医科学院广安门医院10、首都医科大学附属北京朝阳医院11、中日友好医院12、北京大学首钢医院13、首都医科大学附属北京中医医院14、首都医科大学附属北京天坛医院15、北京市健宫医院16、北京市房山区良乡医院17、北京市大兴区人民医院18、北京市石景山医院19.北京王府井医院