搜索
创建平安医院的关键课题━━━━━━━医院安全管理体系的构建马骏前言近几年来，医院的安全形势引起了业内人士、政府部门和社会舆论的极大关注。医院安全形势的不利发展，与创建社会主义和谐社会形成了反差。因此，它已经不仅仅是一个医院管理范畴的问题；而必须提高到创建和谐社会主义社会的高度加以研究、解决。中央领导同志和卫生部就此问题提出了创建“平安医院”的目标要求。创建平安医院，涉及到多方面、多层次的医院安全管理，首先是医疗安全管理；还包括医院高危性院内感染管理、医院物业\环境安全管理，以及“围医院社会治安管理”等等。而医疗安全管理是整个医院安全管理的核心和关键。为此，创建平安医院，急需构建以医疗安全管理为核心的医院安全管理体系。一、企事业组织安全管理产生的历史背景1安全管理体系的建立是后工业化时代的必然要求。企业和医院的经营规模扩大，以及生产系统和医院医疗系统的现代化，必须采用现代化管理模式，其中包含建立与生产管理同步的安全管理体系。工业企业称为“职业健康安全管理体系”(OHSMS)；医院的安全管理比企业安全管理更加复杂和重要。2在市场经济条件下，医疗服务和医患关系模式自发地转变为“医疗产品购买＋经济赎买型医患关系”模式，必然引发医患冲突的扩大和增长。从而对医院安全提出了严峻挑战。3我国社会主义建设已发展到创建和谐社会的新阶段。不论是企业的“职业健康安全管理”和医院的安全管理，都是创建和谐社会主义社会的重要组成部分。二、医院安全管理的现状我国各地医院的安全管理状况不容乐观，与创建和谐社会的战略目标相距甚远。据有关方面的调查，有的城市86.5％的医院经常发生各类医疗纠纷；70％以上的医院曾遭到聚众围攻；医务人员中有62％被漫骂；17％被殴打。围医院社会治安状况自然也很混乱，“号贩子”、“医托”屡打不绝，给人民群众的健康和生命安全造成威胁；盗窃、诈骗患者的事件也时有发生。上述不安全的情况，各地带有普遍性；而且少数医院近年来时有突发恶性不安全事件。如某医院发生院内大爆炸，死伤病人和员工多人、最近有一所医院发生病人和员工食物中毒，其中一名患者死亡，是人为投毒所致。此类恶性事件虽属若干年一遇的个别事件，但也值得所有医院提高警惕。问题在于：尽管医院安全管理形势如此严峻，但一般总处于被动应付的局面，对于构建医院安全管理体系。尚未普遍引起高度重视。因此，卫生部领导提出了开展创建平安医院活动的要求。三、医院安全保障的几个主要方面医院高危医疗医院物业安全感染控制方面\环境的安的安全性保障方面围医院社会治安的安全保障方面1医疗安全是医院安全保障的核心。必须首先依靠医疗安全保障整个医院的安全；同时，医疗安全必然受到高危医院感染、医院物业\环境安全的直接影响；特别是与围医院社会治安状况直接、间接地相互影响。2医院感染与医疗安全、乃至整个医院的安全息息相关。一般性院内感染，总会有一定的发生率；关键在于控制高危性医院感染，即严重影响医疗安全、甚至影响社会安全的具有高度危险性的院内感染。3医院物业\环境安全是确保医院安全的客观条件。所谓物业安全是指医院建筑、动力设施、水电气等能源设施，以及环境条件的防火、防爆、防盗、防破坏，以及维护良好的环境秩序。4围医院社会治安的安全保障是医院安全的社会延伸和“平安医院”的基本标志。所谓“围医院社会治安”是指包括医院内和医院外部与医院相关的社会治安问题。医院是特殊的公共活动场所，有大量的社会人群流动以及与医院业务有关的各种社会活动，因此必须成为社会治安管理的重要组成部分，也是医院安全保障的重要方面。四、医院安全管理体系的概念与相关术语定义1基本概念和要求医院安全管理体系是将医院安全保障的各个方面有机地联结起来，建立起规范化的科学管理体系，应符合以下要求：(1)采用建立子系统的方式，构建全面、完整的医院安全管理体系包括:a)医疗安全管理体系(医院安全核心体系)；b)高危性院内感染控制子系统；c)物业安全保障子系统；d)环境保护及环境秩序维护管理子系统；e)医院内外相关社会治安医警共建平安医院管理子系统。f)各个子系统结构采用PDCA循环管理方式。g)强调预防为主，持续改进以及动态。h)坚持医患共建和医警共建方针，充分依靠社会力量创建平安医院。i)遵守法律法规，依法管理，依法自律，依法维护患者、员工和医院集体权益。(2)相关术语定义(1)安全(safety)免除了不可接受的损害风险的状态(GB/T28001—3.16)(2)事故(accident)造成死亡、残疾、伤害、损坏或其它损失的意外情况(同上3.1)(3)事件(incident)导致或可能导致事故的情况(同上3.6)(4)风险(risk)某一特定危险情况及发生的可能性和后果的组合(同上3.14)(5)可容许风险(tolerable)根据组织的法律义务和职业健康安全方针，已降至组织可接程度的风险(同上3.17)(6)危险源(hazard)可导致伤害、疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态(同上3.4)(7)危险源辨识(hazardidentification)识别危险源的存在并确定其特性的过程(同上3.5)(8)风险评价(riskassessment)评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程(同上3.15)(9)相关方(interestedparties)与组织的安全绩效有关的或受其影响的个人或团体(同上3.7)(10)安全管理体系(safetymanagementsystem)总的管理体系的一部分，便于组织对与业务相关的安全风险的管理。它包括为制定、实施、评审和保持安全管理方针所需的组织结构、策划活动、职责、惯例、程序、过程和资源(3.11)上述医院安全管理的核心体系医疗安全管理体系与另四个子系统相联结，构成总的医院安全管理体系,以下仅概述医疗安全管理体系。(10)安全管理体系(safetymanagementsystem)总的管理体系的一部分，便于组织对与业务相关的安全风险的管理。它包括为制定、实施、评审和保持安全管理方针所需的组织结构、策划活动、职责、惯例、程序、过程和资源(3.11)上述医院安全管理的核心体系医疗安全管理体系与另四个子系统相联结，构成总的医院安全管理体系,以下仅概述医疗安全管理体系。五、医疗安全管理模式医疗安全管理模式是指医疗安全方针、管理方式、目的宗旨、管理的中心和重点之总称。国内外常见的几种主要模式对照如下。管理模式被动处理医疗构建医院安全管理体系美国医院的RM(risk事故和医疗纠作为其核心体系的management)对照项纷的管理模式，管理模式风险管理模式(1)目的缓解医患矛盾、以病人为中心，确保回避医院蒙受损失，和宗旨减少医院损失安全、优质医疗服务并与质量评价机能(QA)维持医院秩序，创建平安医院紧密结合(2)管理属于医政事务作为医院安全管理总体RM/QA重叠式管理管理范畴系的核心体系以及医院范畴质量管理体系的组成部分(3)管理集中关注医疗以病人为中心、以医疗以医疗风险管理为重点中心和事故和医疗纠安全防范为重点，并，建重点纷的行政管理立多阶梯医疗安全控制并应对相关的法机制律诉讼(4)医疗尽可能采取“私了”行政处理与法制化处理““三种对策”相配合的处理模式事故、方式；并寻求相相结合纠纷处关诉讼的法律服务理模式**“三种对策”：①与病人搞好关系，尽可能不使病人投诉(公关模式)；②医生的医疗事故保险(保险模式)；③医生律师服务(律师代理模式)。六、医疗安全管理体系要素及其《规范》要求项目1总要求(体系要素Ⅰ)1.1医疗安全方针1.2医疗安全管理原则1.3医疗安全管理相关方1.4医疗安全管理的过程方法2管理组织与职责、权限(体系要素Ⅱ)2.1最高管理者的安全管理承诺2.2职能管理部门的职责、分工与协调2.3临床科及医技科室的管理职责和权限3医疗安全管理策划(体系要素Ⅲ)3.1医疗安全管理体系策划3.2医疗安全目标策划3.3医疗安全多阶控制措施及风险管理策划4医、护、技等员工安全教育和考核(体系要素Ⅳ)4.1安全教育培训4.2安全技能控制4.3安全绩效考核5医疗安全防范(体系要素Ⅴ)5.1总则5.2医疗安全预警机制5.3医疗安全预测评估5.4医疗安全防范对策5.4.1重点防范5.4.2检查防范5.4.3医疗技术把关防范5.4.4医患沟通防范5.4.5法律见证防范5.4.6硬件安全防范5.4.7医疗文书书写防范6投诉接待与“冲突管理”(体系要素Ⅵ)6.1总则6.2投诉接待规范6.3“有害冲突”分析与界定6.4“有害冲突”控制与化解对策7“事件”处理(体系要素Ⅶ)7.1总则7.2“事件”定性与分级7.3“事件”要因分析与纠正措施7.4“事件”处理模式7.5“事件”处理程序7.6“事件”处理的法律服务8医疗安全管理评审(体系要素Ⅷ)8.1医疗安全绩效评价8.2科室医疗安全评审8.3安全绩效奖励与处罚8.4医疗安全管理体系有效性、适宜性、充分性评估9持续改进(体系要素Ⅷ)9.1总则9.2持续改进9.2.1医疗安全管理体系有效性的持续改进措施8.4.2纠正措施8.4.3预防措施七、医疗安全管理多阶过程控制医疗安全管理采用“过程方法”。所谓“过程方法”是指管理体系均由过程网络组成，需对所有过程进行有效控制。“过程”的定义是“一组输入转化为输出的相互关联或相互作用的活动。”医疗安全管理的特点，是多阶梯过程控制，即以“医疗安全防范”过程为高阶过程控制；以投诉和“冲突”管理过程为中阶过程控制；以“事件”处理过程为低阶过程控制；以危机管理过程为超低阶过程控制。医疗安全管理多阶过程控制示意图医疗安全管理高阶过程控制确定“危险点“”进行安全预测，建立医疗安全预警机制，做到防患于未然。医疗安全管理中阶过程控制规范投诉接待，关注医患冲突，抓住有害冲突，积极化解，预防“事件”形成。续上图医疗安全管理低阶过程控制“事件”一旦形成，选择恰当处理模式。医疗安全危机管理树立危机管理意识，进行果断危机决策。八、医疗安全监测与评估1基本要求为确保医疗安全管理体系的有效性，必须经常地进行医疗安全状况动态监测和评估。医疗安全监测应包括“多阶的监测”，并根据监测结果作出年度和季度的量化评估。医疗安全评估应以临床科和医技科室为单位，并综合为全院的医疗安全评估值。2高阶动态监测━━医疗安全“危险点”预测以临床科为重点，其医疗安全“危险点”(不安全因素)共有23个，监测表如下：危险点程度“危险点”不严重明显有所潜在不存在与赋值安全因素存在编码(0.1)(0.2)(0.3)(0.4)(1.0)h-01医疗制度(核心制度)不健全，制度执行力低下，无章可循或有章不循h-02医疗行为违规、违法或医疗行为随意性h-03医疗组织混乱、不严密，缺乏逐级管理、监督、检查和请示、指导h-04脱岗、惰岗(如值班不到岗、在岗睡觉、玩忽职守等)h-05医疗技术操作规程不明确、不统一、不完善、不严格执行h-06医学科技素质低下，医疗技术质控(自控)能力低下h-07临床思维片面，思维逻辑混乱，导致错诊、误诊和错治、误治隐患h-08医疗操作(包括检诊、处置、手术等)粗暴性隐患h-09手术失误隐患h-10急救延误隐患h-11麻醉失误隐患h-12滥用药物隐患h-13无菌操作及隔离消毒隐患h-14监护失误隐患h-15发药、给药错误隐患h-16输液、输血差错隐患h-17医护技协同医疗服务不协调h-18科间会诊、诊疗合作不协调h-19服务语言不良，医患沟通失误h-20服务态度冷淡、顶、硬、吵、闹等不良行为h-21医疗设备硬件安全隐患h-22药源性安全隐患h-23其它不安全因素对表内“危险点”每年最少普查一次，采取自查与全院统一检查相结合以及以往情况与现状对照检查相结合的检查方法根据检查结果计算评估值：h1～22科室“危险源”消除评估值＝∑223中阶动态监测━━患者投诉与“有害冲突”监测患者投诉只是医患矛盾或“事件”告发的开始，因此，对于不形成“事件”的医患矛盾的监测，应作为一个监测阶段，称为中阶动态监测。此阶段的监测内容是“冲突”监测。所谓“冲突”是指