郧西县新型农村合作医疗门诊统筹培训讲义

郧西县新型农村合作医疗门诊统筹培训讲义第一章：概述建立新型农村合作医疗制度，着力解决农民“因病致贫、因病返贫”问题，提高农民健康水平，是实现中国社会经济统筹发展目标的重要举措之一。自2003年新型农村合作医疗在全国310个县(县级市)试点以来，解决了不少农民因病致贫、返贫问题。目前，新型农村合作医疗体系正在迅速普及推广。在基本规范和完善了住院统筹补偿机制后，逐步实施普通门诊统筹，对进一步扩大新型农村合作医疗的受益面，提高参合农民健康水平具有重要意义。一、实施普通门诊统筹理由及其条件（一）实施普通门诊统筹已势在必行新农合从全国正式启动至今已是第七个年头了，运行六年多来，事实已证明：新农合的实施为广大农民群众带来了实惠，党和政府在制度上为农民群众提供了他们有病就医的平台，对促进农村经济发展和稳定社会起到了重要作用。但筹资困难、报销比例低等问题，让新农合制度的普惠性打了折扣。纵观我国目前新农合的补偿模式，大抵可分为“大病住院补偿”和“住院门诊兼顾”两大类。就我县而言基本上实施的是“住院补偿与加门诊个人账户的模式”，这一模式虽然有利于增加受益面，使动员农民参合变得更容易，同时可以控制门诊费用的支出，降低门诊资金管理成本，但也容易造成合作医疗门诊资金的沉淀，不能充分发挥统筹基金互助共济的作用。同时也必然会影响到受益面，事实也证实了这点。2009年4月5日—10日，县合管办组织有关人员汇同城关镇合管站、城关镇卫生院部分工作人员、城关镇21个社区和村级定点医疗机构负责人一起30人的调研组，就我县新型农村合作医疗运行情况和即将启动城关镇门诊统筹试点工作进行了调研。通过对23个村1150户3392人的调查统计，门诊个人账户基金使用率只有45%，门诊人均年就诊率35%，就诊人年均门诊费用387元，人次门诊费用30元，年人均就诊1.95次。门诊基金的使用率较低，没有很好的发挥基金的使用效率，门诊基金以家庭为单位管理使用，没有很好的体现一方有难、多方支援的互助精神，一些小病、慢性病因为在门诊治疗无法获得补偿，而住院治疗，使住院率居高不下，增加了住院基金透支的风险。通过调研发现，启动门诊统筹具有必要性和紧迫性，启动的条件也已具备，一是门诊基金沉淀过多，基金效率不高；二是参合农民有较强需求，特别是一些慢性病和长年患病的患者，急切盼望开通门诊统筹；三是我县新型农村合作医疗通过这几年的运行，已经集累了一定的管理经验，良好的运行体制和机制已基本建立；四是门诊统筹在其它县市已试点多年，有成功的经验可以借鉴，能够取长补短，少走弯路；五是基层医疗机构特别是乡村一级这几年发展很快，已经具备相应的服务能力；六是通过这几年的运行数据分析，结合这次调研，已基本摸清和掌握了区域内人口的发病率、人均年就诊次数、人年均门诊费用水平，基层医疗机构的分布、人员结构、技术水平、收入情况等，为方案的制定和出台提供了每一手资料。从6月份起就启动了城关镇的门诊统筹试点，通过近三个月的运行来看，就诊人次明显增加，单月就诊人次是启动前的1.85倍，月均门诊就诊率提高了3.5%，单月发生医疗总费用7.09万元，较启动前增长了1.5倍，人均补偿提高了6.2元,提高了50%，从运行实际中我们充分认识到，住院加门诊统筹模式，能提高农民互助共济的意识，鼓励及时就医，提高门诊利用率，增强了门诊资金的抗风险能力。实施了门诊统筹诊就诊率可达361%，而我县实施家庭门诊帐户的年门诊就诊率仅达35%。由此可见，门诊统筹相对于家庭账户而言，其每人年平均门诊受益次数更高、次均费用更低。因此，即使门诊统筹的管理成本比家庭账户高，但门诊统筹的服务效率高于家庭账户。加上国家和地方财政对新农合筹资总额投入的增加，使新农合扩大受益面及受益度有了更大的空间，所以实施门诊统筹管理势在必行。（二）实施新农合门诊统筹必先完善机制从目前我国实施门诊统筹的管理模式看，基本上可以概括为“县级监督指导、乡镇统筹管理、分级确定限额、封顶极限控制、药品统配统价、电脑联网管理”，由此告诉我们：实施门诊统筹管理必先完善四个机制，一是完善乡镇管理机制；门诊就诊率高，这就意味着管理工作量大，门诊基金透支的风险也大，要使门诊基金平安运行，必须加大现场审核监督力度；在辖区各乡镇都配备乡镇专职审核员，把住农民就诊的第一道关口，从就医指征到诊治、用药的合理性都得到了有效的控制。反之，仅靠县合管办的监审人员，门诊统筹的监审是无法实现的。二是建立药品三统一管理机制；药品三统一即：药品统一配送、统一价格、统一管理,并将药品价格统一上墙公示，这种机制的建立，可以从源头上控制门诊费用的不合理增长，同时也能消除就医农民对定点医疗机构价格虚高的误解，最终能保障把门诊统筹基金控制在方案测算的范围之内。三是完善乡、村卫生服务管理一体化机制；乡镇卫生院对村卫生室的人员、任务、业务、药品采购要加强指导和管理，健全组织网络，搞好人员配备，建立工作规范，加强工作督查。要规范村卫生室的服务行为，提高服务能力。只有建立了县管乡、乡管村这样有序的管理程序，提高乡、村尤其是村卫生室管理人员的素质，才能真正发挥门诊统筹基金抗风险作用。四是完善网络管理机制；网络管理省时省力，数据传送及时，给适时监控、数额分析、及时采取有效措施、保障基金安全运行提供了依据。二、实施新农合门诊统筹不容忽视的风险门诊统筹无疑会获得广大农民群众的认可，增加了农民对新农合的依赖度和参合的积极性，扩大了受益面，但也不可否认地给新农合整个制度的运行带来了风险。一是基金运行的风险；以我县门诊统筹补偿方案来说：40万人参合农民，门诊统筹基金占总筹资的20%，其中5%作为风险基金留存，那么门诊统筹基金为1064万，门诊补偿比例为30%，累计封顶线为120元，乡镇卫生院限定次处方值为30元，村卫生室限定次处方值为25元，如果门诊就诊率为361%，那么就意味着全年有144.4万人次门诊量，假设村卫生室占门诊总量的60%，乡镇卫生院占门诊总量的40%，那么村卫生室需门诊统筹基金606万，乡镇卫生院需门诊统筹基金577万，其结果是门诊统筹基金将透资119万,如果村卫生室的服务能力不强，门诊病人流向倒置,则会导致基金的更大风险。二是医患关系紧张的风险；随着新农合制度的全面覆盖，农民就医意识逐年增强，尤其是门诊就医指征难以把握，导致门诊就诊随意性较大，试想：某乡镇门诊包干定额已用完，而农民就医累计封顶线尚未达到120元，那么就会产生或者不给农民补偿，或者甲医院推给乙医院，乡镇卫生院推给村卫生室，或者村卫生室推给乡镇卫生院的现象，由此而最终导致医患关系紧张，影响农民参合的积极性。三是风险基金不能抗风险的风险；从某种意义上说，风险基金实质上就是基金使用透资的缓冲资金，假如出现了突发的公共卫生事件或群体性事件，新农合基金的抗风险能力就无从体现。三、实施普通门诊统筹应坚持的指导原则（一）普惠为主，保障适度。新型农村合作医疗通过普通门诊统筹，对农民患病就诊的门诊费用实施补偿，引导农民病后及时就医，进一步扩大新型农村合作医疗的受益面。普通门诊统筹的补偿水平应当与年度安排的普通门诊统筹基金总额相适应，做到以收定支，保障适度，收支平衡。（二）总额控制，统一管理。各年度安排的门诊统筹基金原则上不超过新农合基金总额的20%，我县是按20%提取的，2010年为人平28元，其中普通门诊统筹基金、特殊慢性病门诊统筹基金各自所占比例由当年度补偿方案及相关政策决定，这里要说明的是我县现在只启动普通门诊统筹，特殊慢性病门诊统筹正在研究扣探讨之中。普通门诊统筹基金以县为单位统一管理，以乡镇为单位核算，控制基金风险。（三）合理定点，方便群众。县（市、区）卫生行政部门应当按照合理布局的要求确定普通门诊统筹的定点医疗机构，方便群众就医。乡镇卫生院、合格村卫生室和社区卫生服务机构应当纳入普通门诊统筹定点，原则上一村必须保证一室，合并村或居住人口较多的村可设两个定点。（四）程序简便，监管有效。普通门诊统筹补偿一般应实行“即付即补”，补偿申报程序要在满足有效监管的前提下力求简洁、方便群众兑付，我县实行和住院补偿一样，采取现场补偿，由定点医疗机构先行垫付，按月汇总办理核销划拔手续。第二章业务指导根据国家四部委《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》卫农卫发[2009]68号文和《省卫生厅关于推广新农合门诊统筹补偿模式的指导意见》（讨论搞）有关精神，结合我县实际，制定了我县门诊统筹方案。一、基本原则(一)保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。（二）以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导农民就近就医。（三）门诊统筹与门诊大病（慢、特种病）同步推进，扩大门诊受益面。（四）对医疗机构实行“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式，对病人实行“按次均处方限价、按比例补偿封顶”的方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金安全。二、乡镇合管科组织建设和管理我县新型农村合作医疗门诊统筹实行“以县为单位组织、以乡镇为单位管理、以乡村为单位核算”的县办乡管体制。(一)各乡镇卫生院具体负责《新型农村合作医疗门诊统筹办法》（以下简称门诊统筹实施办法）的实施和管理，并内设新型农村合作医疗门诊统筹管理科室（以下简称合管科），负责本乡镇门诊统筹日常工作。县合管办对乡镇门诊统筹实行组织、监督和指导。乡镇合管科的工作人员从乡镇卫生院在职在岗人员中择优录用，3万人以上的乡镇设专职管理人员3人，1万到3万之间设专职2人，一万以下设专职1人，办公地点设在乡镇卫生院。(二)乡镇合管科主要职责1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。3、按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。4、负责本乡镇定点医疗机构合作医疗门诊补偿费用的初审、汇总、报表和申请划拨工作。三、门诊基金来源、用途及管理（一）门诊统筹基金实行全县统一管理，按筹资总额的20%提取，以乡镇为单位核算。（二）坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。（三）门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险储备金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。风险储备金累计达到当年门诊统筹基金10%时，不再提取。（四）门诊统筹基金实行总量控制、超支不补、结余下转的管理办法，各乡镇若基金出现透支需要动用门诊风险储备金时，必须报县合管办批准后方可执行。（五）定点医疗机构垫付的门诊补偿资金由乡镇合管站每月汇总审核一次，每月26日报表时一并交县合管办办理核拔手续，县合管办于次月10日前，将审核资料报县财政局办理拔款手续。（六）乡镇合管站、合管科应建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊补偿台账四相符。合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗补偿专账。四、门诊就诊与补偿（一）定点门诊1、乡镇合管站会同乡镇合管科对参与合作医疗服务的村级合作医疗定点医疗机构进行资格审查和认证，同时报县合管办审批，合格的发给“村级合作医疗定点医疗机构”证牌，一年一审核，实行动态管理，并向社会公布。2、参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就医，按《门诊统筹实施办法》规定应获得门诊医疗补偿。（二）门诊补偿标准和范围：参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就医，按《门诊统筹实施办法》规定应获得门诊医疗补偿。1、补偿范围门诊补偿范围：（1）、诊查费；（2）、治疗费（肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、液体续加、小儿头皮输液、清创缝合、换药、针炙火罐）；（3）、医技检查费（B超，心电图、X线、化验等常规检查）；（4）、材料费（一次性输液器、注射器）；（5）、药品费（限于合作医疗目录内药品）。2、补偿标准（1）、补偿比例：参合农民在本乡镇定点村卫生室看门诊发生的医药费按30%给予补偿；在卫生院看门诊发生的医药费、检查费按25%给予补偿。（2）、封顶线：村级合作医疗定点医疗机构