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神经症神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会(环境)因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力。自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。43神经症[严重标准]社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。[病程标准]符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。[排除标准]排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。神经症的分类43.1恐惧症(恐怖症)43.2焦虑症43.3强迫症43.4躯体形式障碍43.5神经衰弱DSM-Ⅲ（美国精神病分类第Ⅲ版）取消神经衰弱的诊断43.1恐惧症(恐怖症)是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。43.11场所恐惧症害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具(如拥挤的船舱、火车车厢)等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口。43.12社交恐惧症(社会焦虑恐惧症)(1)害怕对象主要为社交场合(如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等)和人际接触(如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等)；(2)常伴有自我评价低和害怕批评；43.13特定的恐惧症害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物(如昆虫、鼠、蛇等)、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；恐惧症的治疗1、药物治疗丙咪嗪50~100mg，qd~bid阿米替林25~100mg/d百忧解20mg/d2、心理治疗(1)行为疗法系统脱敏，暴露冲击(2)森田疗法采取不怕、不理、不对抗、顺其自然的态度(3)认知治疗附：典型病例某男，33岁，高中文化，电工，已婚，汉族。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极力回避社交半年。10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳数日，身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，妻子人工流产(因上环避孕失败)后改用避孕套，此后更羞于见人。恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们的邀请，自知毫无道理，也知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视。与人讲话时总是眼望别处，以免眼睛对视，与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑为“黄花闺女”。家中来客，就要托词走开，自知无礼，会引起客人误会，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于与妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，担心患了精神病，而来就诊。体查无特殊。精神状况检查：神清、合作，与医生讲话不太恐惧，但仍是低头多，抬头少。说自觉苦恼，上课注意力不集中，又不敢问同学。一再声明自己是结了婚的人，以前并不胆小，思想亦不封建，还曾做过共青团的组织工作，但苦于不知何故如今却不敢见人，尤其是年轻女性。未查获精神病性症状。诊断：恐惧症(社交恐惧)。43.2焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的。凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。43.21惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。43.21惊恐障碍[症状]①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。43.21惊恐障碍[病程标准]在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。[排除标准](1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。43.22广泛性焦虑指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。43.22广泛性焦虑[症状]①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。43.22广泛性焦虑[病程标准]符合症状标准至少已6个月。[排除标准](1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。焦虑症的治疗1、药物治疗(1)多虑平25mg~100mg/天，硝基安定5~10mg/晚，安定，心得安(2)中药枣仁15，川芎6，知母9云苓15，甘草6，龙骨30（先煎）2、心理治疗(1)放松疗法、生物反馈疗法、音乐疗法(2)认知疗法(3)精神分析疗法(4)运动治疗：每天跑步、做操、打太极拳20~30分钟附：典型病例杨X，女，38岁，高中文化，已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。首次发病年月不清，患者只记得素来性急气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上课时担心家中被盗；学生放学回家，担心途中出车祸；学校评比担心自己落后(实际上经常是先进)。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事便要上厕所小便。两年前为了文凭上函授中专。家中反映患者脾气更大，整日双眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛，在某医院检查不见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸及ATP等药，患者服用几次，未见好转便不再服用。一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头鼠窜，最后死死抱住一根电杆，浑身战栗、大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患者事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现频死感，抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了!”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大躯体疾患史。病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，一儿一女均健。家族病史不详，自称一家都是急性子。体检：体温37.1℃、脉搏90次／分、呼吸20次／分、血压120／84毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。精神检查：神清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有口吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯”、“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自知力充分。实验室检查无特殊发现。诊断：1.广泛性焦虑症；2.惊恐发作。43.3强迫症指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。43.3强迫症[症状](1)以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；或以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。43.3强迫症[病程标准]符合症状标准至少已3个月。[排除标准](1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。强迫症的治疗1、药物治疗氯丙咪嗪50~200mg/d阿米替林25~100mg/d百忧解20mg/d奋乃静2~12mg/d2、心理治疗(1)森田疗法对强迫观念：采取不怕、不理、不对抗、顺其自然的态度(2)行为疗法对强迫动作：系统脱敏，对抗(3)认知治疗：如矫正不良性格，要求做到：大事清楚，小事糊涂；不要“难得糊涂”(4)环境治疗：有条件者可适当改变工作或学习环境附：典型病例某男，19岁，未婚，高中文化，在校学生。反复思考、犹豫不决，自知不必想的事要去想，自知不必做的事要去做，因此不安、不快近3年。患者家居农村，家境贫苦但成绩优良，一九九二年考入该县一中，因为学习勤奋、遵守纪律、小心谨慎、严肃认真，年年担任班长。15岁开始时有遗精，偶有手淫，常有自责。高中时学习紧张，担心任班干部会影响学习，曾向老师提出辞呈，被严厉批评。以后常为此苦思冥想，担任班长吧，影响学习；不担任吧，得罪老师，进退两难。有时辗转通宵、权衡利害，终于决定辞职，但次日起床，又犹豫不决了。如是多日，心烦、失眠。自己觉得脑子里有两个人打架，难解难分。学习成绩日渐下降，做事六神无主。一日去邮局取家中汇款，共15元，对方递出三张五元的，患者一目了然，故未点数便放入衣袋。出邮局后便怀疑钱数是否有错，想拿出来清数一下。但是又想：似乎没错，何必多此一举?如此转念数次，终于从袋中拿出钱来仔细点数，确是十五元。正当如释重负之际，突然又想到是否袋中原来就有钱呢?于是又逐一回想上月的开支。此后做事便十分小心和仔细，锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧。吐痰时需瞻前顾后、左右巡视，待周围无人时才轻轻吐出，以防溅污他人，吐过之后还要审视良久，确信判断无误方才宽心。某日借别人的桶挑水，送还时向对方致意：“麻烦您了”，事后一想，此话不准确，应该说“谢谢您了”，便想再回去更正一番，但又想，区区小事竟如此认真，岂不荒唐，终究未去更正。但此事一直耿耿于怀，常常困扰患者，每每碰见那位当事人，患者便想迎面上去慎重说明：“我上次说错了，应该说谢谢您，而不是麻烦您。”与别人交谈，偶有几句话未听清楚，事后便于心不安，唯恐这几句话至关重要，事后总想要别人重新述说一遍。实际上别人已记不起了。该校领导病故，向遗体告别，患者想去按死者的人中穴(因患者听说按压此穴可以起死回生)。患者知道已经医院抢救，病人已死去几天，此法肯定无效，但按穴的冲动不止。棺入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖开黄土、掀开棺盖、按一下死者人中，才能一了心愿。患者在痛苦的自我控制之下，才未具体行为。精神检查：患者神清、合作、情感反应适度，自称头脑中思绪甚多，尽是些日常琐事，本无需多虑却欲罢不能。称天天都处在矛盾、紧张、痛苦之中。求医迫切。未发现精神病性症状。实验室及神经系统检查无特殊发现。诊断：强迫症。43.4躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时