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合理使用基本药物提高基层医疗机构用药水平基层医师培训---重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》----2009年初步建立国家基本药物制度:建立国家基本药物目录遴选调整管理机制初步建立基本药物供应保障体系建立基本药物优先选择和合理使用制度我国的基本药物目录《国家基本药物目录》(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版）205+102=307中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。《国家基本药物目录》（2012年版）317+203=520种于2013年5月1日起实施。中药饮片只规定不予支付费用的中药饮片。新版目录中化学药品和生物制品数量与世界卫生组织现行推荐的基本药物数量相近，并坚持中西药并重。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物促进患者在药品领域的平等和可持续性获得促使药物的合理遴选：基本药物品种少，品种是按临床路径（临床诊疗指南）遴选的，易于临床选用有利于用药的经济性：基本药物的遴选是按安全、有效、经济（成本•效益比）的原则有利于获得正确的药品信息：由于基本药物品种少，较易掌握药品相互作用和其他用药相关的问题，药品信息明确，不易受生产厂家促销的影响基本药物制度对合理用药的作用（一）用药观念存在误区（二）迷信吊液体。（三）给药方案不合理（四）联合用药不合理。（五）无明确适应症用药（六）重复用药（七）忽视禁忌症和不良反应6基层医疗机构不合理用药的主要表现•有的医生用药求新，用量求大，总认为新药疗效好，能用价廉的却用昂贵的，认为药量与疗效是成正比例关系，“用量越大，疗效越高”。这样的观点显然是错误的。一般来说，药物剂量增大，体内药物浓度升高，药理作用越强，但有一定的界限，超过一定的剂量，即可导致药物中毒或致使病人死亡。（一）用药观念存在误区输液大国的“吊瓶森林”（二）迷信吊液体9某校学生集体打吊瓶备战高考10•静滴具有起效快,血药浓度易控制的优点,多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者.缺点是易破坏血管的完整性,造成静脉炎,血栓形成及败血症等,并可出现药物热原反应,危害患者的身体健康。另外,静滴也有一定的局限性,如庆大霉素静滴达有效血药浓度时间不如肌肉注射快,疗效也不如肌肉注射高.•药物剂量直接关系到药物在体内发挥药效，剂量过小达不到一定的血药浓度，起不到治疗作用，抗菌药还会使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费还会给患者带来严重的毒副作用.（三）给药方案不合理--①药物剂量不合理•对于一些半衰期短的药物应一日多次给药，而一些半衰期长的药物和缓释制剂则应相应延长两次给药的时间距离。如注射用青霉素钠，临床习惯用800万单位静滴，每日一次，由于青霉素半衰期较短，在体内达不到恒定的浓度，应每日两-三次给药。如吡罗昔康（炎痛喜康）半衰期较长，每日两次或三次会导致药物蓄积，引起毒性反应，只需每日一次即可。（三）给药方案不合理--②给药次数不合理（三）给药方案不合理–-③静滴速度不合理临床应用时控制滴速的药物60滴/min•肠外营养药物氨基酸类、脂肪乳35—40滴/min•易刺激血管引起静脉炎的药物红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B等。适宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周围神经•调节水、电解质及酸碱平衡药物氯化钾0.75g/hr。钠盐、镁、钙速度控制在50滴/min内。多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物输注时，应密切观察病人血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。β内酰胺类抗生素为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。甘露醇在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆形成高渗状态，输入速度可达250~300滴/min（但为让患者有一适应过程，避免即刻过度刺激血管，在输液开始的5min内仍应保持一般输液速度）。（三）给药方案不合理–-③静滴速度不合理临床应用时控制滴速的药物例1：奥美拉唑加入10％葡萄糖注射液中前者偏碱性，后者偏酸性混合易析出红色沉淀例2：青霉素钠加入5％葡萄糖注射液中静滴青霉素含不稳定的β-内酰胺环葡萄糖是一种具有还原性的糖，促进β-内酰胺类抗生素水解15（三）给药方案不合理--④溶媒选择不当宜选择0.9%氯化钠注射液为溶媒中药注射剂溶媒选择不当，可能出现PH、澄明度的变化或不溶性微粒超标等危害：局部血管堵塞，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等•清开灵注射液的PH质控在6.8～7.5；•5%葡萄糖注射液•0.9%氯化钠注射液•后者中比在前者中微粒数明显少.16（三）给药方案不合理--④溶媒选择不当•合并用药的目的是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，如果合并用药不当，反而使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起药源性死亡（四）联合用药不合理（五）无明确适应症用药无明确适应症使用抗菌药物无明确适应症使用质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑无明确适应症使用使用中药注射剂：柴胡注射液丹参注射液脉络宁注射液清开灵注射液参麦注射液生脉注射液注射用血塞通、注射用血栓通•不同商品名的同一种药物同时使用；炎琥宁喜炎平•作用机制相同的抗生素同时使用，如阿奇霉素片和克拉霉素胶囊合用•西咪替丁（甲氰咪呱）与胃舒平合用此类药都属于治疗消化性溃疡药，胃舒平含有氢氧化铝成分，可使西咪替丁的血药浓度降低，影响疗效。•维C银翘片与速效伤风胶囊合用。都含有对乙酰氨基酚（扑热息痛）成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。1（六）重复用药•只注意药物的药理作用和用途,使一些有禁忌症的药物应用于特殊的人群,如将毒性大的药物用于孕妇和儿童,造成严重的不良反应.将喹诺酮类药物用于12岁以下的儿童和孕妇,可影响骨骼的生长发育,造成严重的药源性疾病.（七）忽视禁忌症和不良反应不合理用药造成的危害•导致治疗失败，轻则无效,重则贻误救治患者的时机,危及患者的生命•药物的不良反应,对机体造成损害.甚至导致药源性疾病•造成医药资源的浪费国家体制和监管基层用药不合理原因患者医师知识不足22卫生部、国家中医药管理局联合编写目的和意义内容《国家基本药物处方集》根据“国家基本药物目录”编写的指导性文件。主要用于指导和规范基层医务人员合理使用基本药物治疗基层常见病、多发病，也可供其他医疗机构医务人员使用时参考。建立实施国家基本药物制度的重要技术指南。帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药观念，有效地服务患者，同时引导广大患者建立良好的用药习惯。各类基本药物的药品名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规格等信息。《国家基本药物临床应用指南》以基层常见病、多发病为重点，突出《国家基本药物目录》中收载的药品对基层常见病多发病的药物治疗。三者紧密结合，将常见疾病的诊断、治疗、处理、用药等标准化、规范化，使医疗机构特别是基层更准确、合理地对常见病进行诊断、治疗，能够科学、合理地选择基本药物。《国家基本药物目录》《国家基本药物处方集》《国家基本药物临床应用指南》基层医疗机构抗菌药物的合理应用27抗菌药物治疗目标性治疗经验性治疗28•行经验治疗时，常选用广谱抗生素，应该覆盖所有可能的微生物。经验性抗菌药物治疗不是凭个人经验–不是单纯的用药习惯–更不是个人偏好在没有获得病原学诊断的情况下，根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者所进行的抗菌药物治疗29熟悉不同部位感染的病原菌掌握每一种抗菌药物的特性抗感染经验治疗的基本原则正确判断感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）皮肤软组织•金黄色葡萄球菌（G+）•表皮葡萄球菌（G+）•腐生葡萄球菌（G+）30熟悉不同部位感染的病原菌腹腔尿道大肠埃希菌（G-）变形杆菌属（G-）克雷伯菌属（G-）肠球菌（G+）•上呼吸道•金黄色葡菌球菌(腐生)（G+）•肺炎链球菌（G+）•流感嗜血杆菌（G-）31下呼吸道肺炎克雷伯菌（G-）铜绿假单胞菌（G-）肠杆菌属（G-）沙雷菌属（G-）熟悉不同部位感染的病原菌32掌握每一种抗菌药物的特性•正确评价应用的抗菌药物,了解所用抗菌药物的•抗菌谱。组织穿透性－依赖于抗菌药物的药代动力学脂溶性/分子量/组织分布（血运/炎症）细胞内病原体体内特殊生理屏障耐药性－参考细菌流行病学资料/依靠当地资料抗菌药物种类β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类四环素类大环内酯类林可霉素和克林霉素多肽类抗生素喹诺酮类药物磺胺类硝基咪唑类药物抗真菌类包括青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类一、β-内酰胺类抗菌药物•（一）青霉素类：窄谱青霉素、耐酸青霉素、耐酶青霉素类、广谱青霉素类基药品种：青霉素、苄星青霉氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林•对G+菌敏感、对G-菌作用弱•主要用于金黄色葡萄球菌感染所致的心内膜炎、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用于凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、腐生）感染•变态反应多发，用前需做过敏试验，包括口服用药。(二)头孢菌素类•根据研发时间及药理特点等分第1、2、3、4代基药品种:唑啉、呋辛曲松他啶•抗菌谱广，不良反应少，与青霉素有交叉过敏可能2-8原则，对青霉素类过敏的，只有10%-20%的机率对头孢类也过敏，如果对头孢类过敏，则对青霉素类的过敏率可达80%以上。•从第一代到第三代，抗G+菌的作用活性逐渐减弱，抗G-菌的活性逐渐增强，对β-内酰胺酶稳定性亦逐渐增强，肾毒性逐渐减弱。各代头孢菌素特点G+菌G-菌铜绿肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++所有头孢菌素口服品种对肠球菌、绿脓杆菌、不动杆菌均无抗菌活性。头孢氨苄、呋辛、克洛、克肟变态反应是头孢菌素中常见的不良反应，但明显比青霉素所引起者为少，可表现为过敏性休克、支气管哮喘、荨麻疹、斑丘疹，可伴有发热、嗜酸性粒细胞增多。应用任何一种头孢菌素，可由于抑制肠道菌群使维生素K合成减少，造成低凝血酶原血症而有出血倾向。在老年病人、营养不良、不能经消化道进食者以及原有血液病患者应用时宜慎重，可予以维生素K预防。含有甲硫四氮唑侧链的头孢类药物，如头孢氨苄、唑林、美唑、米诺、孟多、克洛、曲松、头孢哌酮等，使用这些药物前后若饮酒或接触含酒精物质，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动、头晕、恶心、呕吐、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等，查体时可有血压下降、心率加速及心电图部分改变等“双硫仑样反应”。这种反应一般发生在用药与饮酒后10-30分钟。•系抑制乙醛脱氢酶，造成血中乙醛积聚的后果。双硫仑样反应发生机制乙醛乙醛脱氢酶乙醇脱氢酶乙醇肝脏乙酸枸椽酸循环水二氧化碳→←•头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感•其他可引起双硫仑样反应的药：硝咪唑类药物（如甲硝唑、替硝唑）、呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、胰岛素、磺脲类降糖药（如格列本脲--优降糖、格列齐特-达美康）、华法令等•近1周内有饮酒史特别是12小时内有饮酒史者,宜暂缓使用。•用药期间及停药后10天内避免饮酒及含酒精饮料（如白酒、黄酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、用酒精进行皮肤消毒或擦洗降温），以免发生双硫仑样反应.（三）非典型β-内酰胺类----碳青霉烯类主要品种：亚胺培南、美罗培南、比阿培南等抗菌谱最广，抗菌活性最强。对大多数革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌等对本品耐药。碳青霉烯类适应证•主要用于多重耐药的G-杆菌重症感染及厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者•病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗•美罗培南及帕尼培南要有指