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妇产科沟通医患李云华2014.2.妇产科医患沟通第一节:妇科医患沟通第二节:产科医患沟通妇科医患间重要的临床沟通问题•妇科患者有何特别的心理表现？•面对与性传播疾病有关的患者，怎样才能得到真实有效的信息？•面对拒绝阴道检查的患者应该怎样沟通？•治疗需要涉及生育功能的去留问题应该怎样沟通？•面对拒绝男医生治疗患者应该怎样沟通？•面对需要延续性治疗的患者应该怎样告知？妇科医患沟通一、患者身心特点与社会因素二、诊断中的医学信息沟通三、治疗中的积极沟通四、常见医患沟通障碍及化解一、患者身心特点与社会因素（一）性别心理和特点（二）社会角色和家庭角色（三）生育功能器官（四）疾病特点（一）、性别心理和特点1.男女两性，在沟通交流问题上存在显著差异。2.妇产科疾病常常涉及患者的个人隐私（如性病、不孕症）。3.患者惧怕妇科检查及男医生检查。（诊刮、宫颈息肉）。（二）、社会角色和家庭角色1.患病率高，受重视程度低：普查发现，妇产科疾病患病率可高达40%左右。2.随着社会的进步，女性对个人的健康关注程度增加。（三）、生育功能器官切除与保留的利弊：1.子宫保留问题：子宫肌瘤；2.附件保留问题：异位妊娠、子宫内膜异位症；3.宫颈的保留问题：（四）、疾病特点妇科良恶性肿瘤各有其特点：1.宫颈病变（CIN、宫颈癌）2.卵巢肿瘤（良性、恶性）3.滋养叶细胞肿瘤4.子宫肌瘤子宫内膜异位症二、诊断中的医学信息沟通（一）、病史询问（二）、相关检查（一）、病史询问妇产科疾病常常涉及个人的隐私1.沟通方法：a、理解与接纳b、倾听与观察c、反馈与澄清d、提问与总结e、代述与重构，善用躯体语言2.沟通时机：尽早沟通！如子宫腺肌症；（二）、相关检查1.检查的目的和必要性；风险及费用需与患者沟通。2.详细告知检查的注意事项、检查时间、标本留取等。3.检查结果要告知，并进行分析。4.对于需阴道检查的患者应以关切的言谈举止。促进医患关系的融洽。三、治疗中的积极沟通（一）、医患共同参与对治疗措施的选择（二）、引导患者配合治疗（三）、疗效不满意的解释（一）、患者共同参与对治疗措施的选择妇科是以手术为主的科室，在手术前后做好充分的沟通至关重要。如子宫肌瘤手术；急危重手术；宫外孕保守治疗；先兆流产；稽留流产；（二）引导患者配合治疗•医患在治愈疾病目标上达成共识。•例如：化疗副反应；（三）、疗效不满意的解释1.患者诊断不明确或治疗效果不佳时的沟通;2.病情发生变化时的沟通;3.对特殊情况的告知：a、手术前后的沟通；b、化疗前的沟通；c、出院后的沟通；d、健康教育；四、常见医患沟通障碍及化解（一）、如何与拒绝医疗的患者沟通（二）、如何与不遵守医院规定的患者沟通（三）、如何与自动出院的患者沟通（一）、如何与拒绝医疗的患者沟通案例：孕龄期女性患者，停经50天，腹痛3小时伴阴道出血来医院急诊。患者停经50天，自查尿HCG（＋），3小时前突发下腹痛，伴少量阴道出血来医院急诊。接诊医生询问病史后，告知患者需要行妇科检查。患者以“妇科检查会导致流产”为由而拒绝。医生告知患者需行超声检查来确定是否为异位妊娠，患者又以“超声检查会影响胎儿”而拒绝。拒绝妇科检查、B超谈话签字（二）、如何与不遵守医院规定的患者沟通案例：老年女性，因盆腔脏器脱垂10年，要求手术治疗入院。患者81岁，因盆腔脏器脱垂10年，要求手术治疗入院。患冠心病、高血压、糖尿病等20余年。在手术前2日，因为家中外孙吵闹要见外祖母，患者执意请假回家。值班医生苦口婆心的告诉患者，高龄且并发症多，离开医院可能过度劳累或因情绪激动造成脑血管意外等。患者不顾劝阻，夜间以上厕所为由偷偷回家，路上意外跌倒。之后，家属以医院管理不当将医院告上法庭。（三）如何与自动出院的患者沟通案例：孕龄期女性，因异位妊娠住院行保守药物治疗。患者33岁，异位妊娠诊断明确。于3日前行甲氨蝶呤（MTX）治疗，目前住院观察HCG下降情况。患者坚决要求出院，主管医生向其交代病情，异位妊娠时有破裂、出血性休克严重危及生命等危险，不适宜在院外观察。患者听完以后，知晓病情的严重性，在医院继续观察，在血HCG下降满意，经医生准予出院。作业题1.实践性作业在妇产科病房或门诊见习，与1－2位病人接触，列出病人的心理特点，用所学的医患沟通原理进行分析，然后制定具体的沟通方案及其要点并实践，同时写出体会。作业题2.病案分析王某，女性，35岁，职员，本科毕业，因停经50天，腹痛3小时伴阴道出血来医院急诊。患者停经50天，自查尿HCG（＋），3小时前突发下腹痛，伴少量阴道出血来医院急诊。接诊医生询问病史后，告知患者需要进行妇科检查。患者先以“接诊医生为男性”而拒绝妇科检查，后又以“妇科检查会导致流产”为由而拒绝。医生告知患者需行超声检查来确定是否为异位妊娠，患者又以“超声检查会影响胎儿”而拒绝。如果换作你作为妇科医生，你会如何和患者沟通？接诊时需要注意些什么？你认为除了和患者沟通外，应告知患者家属怎样的信息？产科医患沟通面临的重要临床问题产科患者有何特别的心理表现？面对分娩时疼痛到丧失理智的孕妇应该怎么进行沟通？面对拒绝阴道检查或超声检查的孕妇应该怎么进行沟通？患者无剖宫产指征，却坚持要求剖宫产，如何进行沟通？面对需要进行紧急剖宫产或产钳终止妊娠的患者，怎样进行沟通？发现胎儿畸形，如何与患者进行沟通？产科医患沟通一、患者身心特点与社会因素二、诊断中的医学信息沟通三、治疗中的积极沟通四、常见医患沟通障碍及化解一、患者身心特点与社会因素（一）、对妊娠期待高（二）、对分娩的期待和忧虑（一）、对妊娠期待高•产妇及家属优生优育的愿望特别强烈，对新生儿的期望值也特别高。•产妇及家属往往不能接受新生儿窒息，或分娩出畸形胎儿，归罪于院方，医疗纠纷难免发生。•无法接受妊娠并发症，如：胎盘早剥、脂肪肝等。（二）、对分娩的期待和忧虑1.产前保健期间a、忽视孕期保健，拒绝孕期治疗b、过度焦虑，担心宫外孕、流产、胎儿畸形等。2.临产前后a、初产妇为分娩主体，缺乏分娩经验。b、社会舆论及环境影响。3.分娩过程在分娩方式的选择上医生与产妇或家属难以沟通，不能取得一致意见。二、诊断中的医学信息沟通（一）、诊断在计划与非计划妊娠中的沟通（二）、诊断胎儿畸形、妊娠并发症的沟通（三）、妊娠期超声、核磁共振检查前与患者的沟通（一）、诊断在计划与非计划妊娠中的沟通•非计划妊娠：人工流产、药物流产、引产等利弊。•计划妊娠：孕期保健。•夫妻双方对新生命有共同决策权（二）、诊断胎儿畸形、妊娠并发症的沟通1.胎儿畸形的沟通：a、致命性畸形应终止妊娠，如：脊柱裂、无脑儿等b、部分畸形可进行补救，如：唇腭裂、简单的先天性心脏病2.妊娠并发症的沟通：a、对孕妇的影响b、对胎儿的影响c、继续妊娠的风险及可能发生的意外d、终止妊娠的风险及可能发生的意外e、对于再次妊娠的影响（三）、妊娠期超声、核磁共振检查前与患者的沟通•告知检查的安全性，避免担心辐射及副反应，如：流产、早产、胎儿畸形等。•检查前告知目的性和必要性•告知检查时间安排、费用以及检查注意事项三、治疗中的积极沟通（一）妊娠期用药的沟通（二）、妊娠并发症需要提前终止妊娠的沟通（三）、分娩过程中发现并发症的沟通（四）、急诊剖宫产、阴道助产时的沟通（五）、发现新生儿畸形时的沟通（六）、产后的沟通（一）、妊娠期用药的沟通1.用药前或更换药时应告知药物的作用2.用药前或更换药时应告知药物的副反应（FDA分级：A、B类药）3.用药前或更换药时应告知药物的费用及用药时间4.保胎用药、宫外孕保守治疗及贵重药物签署知情同意书（二）、妊娠并发症需要提前终止妊娠的沟通1.对于孕妇的影响2.对于胎儿的影响3.继续妊娠的风险及可能发生的意外4.终止妊娠的风险及可能发生的意外5.对于再次妊娠的风险6.现在医学能解决的问题7.终止妊娠后早产儿或流产儿可能出现的情况（三）、分娩过程中发现并发症的沟通•危急情况发生的沟通，如：脐带脱垂、胎盘早剥、肩难产、羊水栓塞等。（四）、急诊剖宫产、阴道助产时的沟通•产程异常需剖宫产、产钳及胎吸的沟通。•产程过程中危急情况需剖宫产的沟通（脐带脱垂、胎盘早剥等）（五）、发现新生儿畸形时的沟通•告知大量的疾病做不到产前筛查明确诊断（如：软组织畸形、血管瘤、肛门闭锁等）•后续治疗及新生儿预后的告知（膈疝）（六）、产后的沟通1、分娩后：a、产妇的情绪b、早吸吮2、产褥期a、指导产妇顺利康复和新生儿健康成长b、关注产妇情绪，警惕抑郁症及自杀的风险四、常见医患沟通障碍及化解（一）、孕妇本人要求终止妊娠的沟通（二）、妊娠并发症的诊断后沟通（一）、孕妇本人要求终止妊娠的沟通•案例：育龄期女性，停经12周要求终止妊娠。•孕妇本人到计划生育门诊，手术完成后，患者的爱人却将医院告上法庭，宣称医院与患者侵犯了患者爱人的生育权。•共同决策权（引产前夫妻签字）（二）、妊娠并发症的诊断后沟通孕龄期女性，停经34周，血压升高、尿蛋白（＋＋＋），3天。患者诊断重度先兆子痫，已完成地塞米松促胎肺成熟治疗。医生建议患者剖宫产终止妊娠，患者认为现在还未“瓜熟蒂落”，拒绝剖宫产。作业题1.实践性作业在产科病房或门诊见习，与1－2位病人接触，列出病人的心理特点，用所学的医患沟通原理进行分析，然后制定具体的沟通方案及其要点并实践，同时写出体会。作业题2.病案分析李某，女性，33岁，职员，本科毕业，因停经38周，阴道流水1小时而入院，诊断宫内孕38周，胎膜早破。患者入院后，本人和家属坚持认为“患者高龄产妇，自己生不下来，必需剖宫产。”因患者无剖宫产指征，继续观察产程进展、在产程中因胎心监护提示胎心减速，急诊行剖宫产终止妊娠。患者及家属认为这是医院的过失，让患者受了“二茬罪”，孩子还有危险。该案例诊断及治疗均符合医疗规范，为什么病人及家属还不满意呢？责任医师及值班医师在哪些方面与病人的沟通还不够？应该如何进行沟通方可避免类似纠纷的发生呢？郎景和：被忽略的医德，不要贬低医生同行“你的手术在哪做的?一塌糊涂!”“这诊断不对呀，啥水平?”“这子宫不该切。该切的不切，不该切的给切了。”“我要是你，就找那位大夫算账去!巫医害人呀。”•类似的话不难听到。这是一位医生针对另外的医生、另外的医院说的话，是给一位到处求医、无助的病人说的话。•这样的话能帮助病人?不能。能帮助他以前的医生、医院改进工作?也不能。•可能的只有伤害：伤害了病人，伤害了同道。试想，当病人得知“手术被做得一塌糊涂”、“不该切的给切了”时，是何种感受?•在疾病的诊治过程中，在病人就医的辗转中，每所医院、每位大夫都是其中一个环节，是调查、补充、完善。有的医院限于条件，有的医生限于经验，会出现缺陷和不足，甚至错误，都可以理解。所以，病人要到你这里来呀;所以，他要请你看呀。•我遇到这种有关别家医院、别的大夫的诊治问题时，做法是不评论。我要重新详细进行过程回顾，复查检查，甚至看病理切片、影像检查结果，然后审慎决定处理方法。我要接受别人的经验教训，尊重其人格和工作。不是贬低别人、抬高自己，更不是幸灾乐祸。•我会在门诊结束后，与我的同事和学生讨论这个病例的“对”与“错”、“是”与“非”、“长”与“短”。我想，我们也会遭到别人的评论。你会希望是怎样的呢?•ToCureSometimes,•有时，去治愈；•ToRelieveOften,•常常，去帮助；•ToComfortAlways.•总是，去安慰。Thankyou•美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，E．L．Trudeau医师的墓志铭镌刻着“ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.”。用中文描述就是“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”。这段铭言越过时空，久久地流传在人间，至今仍熠熠闪耀着人文之光。•对于这句铭言，有人说它告诉人们，有时去治愈说明了不管医学技术多么进步，不管人们花费了多少金钱，人类仍然会生病和死亡，因为医学不能治愈每一个疾病，不能治愈每一个病人。对此，医生要明白，病人也要理解，不能对医学抱有不切实际的幻想。可是我要说，这句铭言更重要的是说明了医务工作者的职责，我们不仅仅是要治