49上消化道出血的护理

上消化道出血的护理2上消化道出血概念：指屈氏韧带(Treitz)以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。3Treitz韧带十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右隔脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。○4病因1胃及十二指肠疾病2肝、胆道疾病3胰腺疾病4食管疾病全身性疾病55食管炎食管溃疡食管癌食管疾病6骤然起病，大量呕血伴黑便为突发症状慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；预后差，死亡率高食管疾病食管胃低静脉曲张破裂出血7食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断类别食管癌食管静脉曲张粘膜中断破坏增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状壁柔软度硬、蠕动消失壁软、伸缩自如壁腔狭窄、狭窄上扩张扩张分界与正常分界截然无截然分界范围较短较长钡剂通过障碍顺畅、严重时轻度减慢8食管疾病食管贲门粘膜撕裂伴出血剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现9病因胃、十二指肠疾病消化性溃疡慢性胃炎急性胃粘膜病变胃癌胃粘膜脱垂胃动脉硬化，Dieulafoy病十二指肠炎等10居消化道出血首位，年轻人好发消化性溃疡出血1球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性2周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分出血后疼痛缓解3一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血。45内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。11起病急骤，常以出血为首发症状急性胃粘膜病变1多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、消炎药后2病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡3出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕412很少大量出血，多为少量持续出血胃癌1有时溃疡型胃癌可引起大量出血2年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦3体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大413病因肝、胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。14临床表现呕血失血性周围循环衰竭黑便或便血其他临床表现15呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血上消化道出血的特征性症状临床表现16有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便临床表现17周围循环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变临床表现18氮质血症：约24-48h可达高峰发热：多数患者在24h内出现低热其他临床表现贫血和血常规变化临床表现19与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块20治疗卧床休息保持安静平卧位、下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等211.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液输血纠正休克4.药物治疗紧急处理早期联合用药：PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）治疗22抑酸药物血管活性药物(除外生长抑素及其类似物)常用药物生长抑素及其类似物抗菌药物治疗23抑酸药物临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA针剂PPI针剂治疗24常规止血药治疗凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质25出血患者抗休克对策急诊内镜检查弥漫性出血无出血点血管露出确认出血点弥漫性出血大量出血视野不良药物疗法内镜下止血法经血管介人（IVR）止血止血大量出血止血不能止血手术止血不能3日内，3次大量出血发作器械治疗26内镜治疗•硬化剂注射•皮圈套扎•硬化剂注射+皮圈套扎优点:•止血确实•可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定27经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者介入治疗28外科治疗•外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免29291潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血容量不足营养失调657知识缺乏护理问题有跌倒/坠床的风险30护理评估：间断呕血2小时黑便两次血压100/60mmHg红细胞3.66×10^12/L↓(3.8~5.1)血红蛋白108g/L↓（115~150）护理目标：血容量逐渐恢复，血压稳定护理问题P1血容量不足——与上消化道出血有关31P1血容量不足1体位与保持呼吸道通畅:大出血时平卧下肢略抬高；呕吐时头偏向一侧；及时清理呼吸道分泌物；吸氧2立即建立静脉通道:配合医生迅速、准确实施输血、输液等急救措施观察治疗效果及不良反应,避免急性肺水肿护理措施32输血指征血容量补足指征血红蛋白低于70g/L失血量超过自身血容量25%失血性休克体位性晕厥、血压下降、心率增快尿量大于20ml/h脉搏由快、弱转为正常、有力收缩压接近正常脉压差大于30mmHg四肢末梢由湿冷转为温暖、红润P1血容量不足33P1血容量不足护理措施3饮食护理：出血停止后急性期少量出血期急性大出血伴恶心、呕吐时禁食出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食少量出血无呕吐，可进温凉、清淡流质饮食34P1血容量不足4心理护理：观察病人心理反应；关心、安慰病人；经常巡视5严密观察患者病情变化和生命体征：如心率、血压、颈静脉充盈情况并准确记录出入量6观察病人呕血、黑便情况，评估出血量及有无继续或再次出血的征象护理措施35•大便潜血阳性（＋）出血量＞5ml•黑便：每日出血量在50-70ml•呕血：出血量＞250ml•出血量＞500ml且速度较快：•可出现头晕、无力、心悸•心动过速、血压下降等•甚至出现休克出血量的估计1P1血容量不足36出血量的估计2分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力基本正常正常无变化中度占全身总量20%左右失血量500～1000ml眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白收缩压下降100次/分左右70～100g/L重度占全身总量30%以上失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿收缩压在90mmHg以下120次/分，细弱或摸不清＜70g/LP1血容量不足371反复呕血、黑粪次数及量增多、或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进2在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降3血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高4在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高5原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血继续或再次出血的征象P1血容量不足387肝硬化并上消化道出血的病人，观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病8定期复查：红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白护理评价：血容量逐渐恢复，血压130/65mmHgP1血容量不足护理措施39391潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血容量不足营养失调657知识缺乏护理问题有跌倒/坠床的风险40护理评估：间断呕血2小时平卧时恶心呕出咖啡色内容物分泌物不能立即排除护理目标：防止病人发生窒息护理问题P2潜在并发症：窒息——与呕血、分泌物不能排除有关41P2潜在并发症：窒息1保持呼吸通畅，给予吸氧2病人在呕吐时，协助采取头低侧卧位，头偏向一侧，防止窒息3病人大量呕血时，及时用负压吸引器清除气道内异物4密切观察病情变化，及时通知医生5呕吐或黑便后及时清除血迹、污物，及时更换床单6床边准备抢救器械，如负压吸引、气管切开包等护理评价：病人未发生窒息护理措施42421潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血容量不足营养失调657知识缺乏护理问题有跌倒/坠床的危险43护理评估：精神、睡眠、食欲差头晕、乏力体力下降护理目标：病人体力逐渐恢复护理问题P3活动无耐力——与失血性周围循环衰竭有关44P3活动无耐力1大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息2协助病人取舒适的体位并定时更换3限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、皮肤清洁、排泄等，预防压疮4提供安静，舒适的环境，注意保暖5出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量并为病人制定可行的活动计划6防止跌倒/坠床，加用床栏护理措施护理评价：病人活动耐力逐渐恢复，可生活基本自理出血期出血停止期-卧床休息-指导坐起站立-需陪同入厕所-协助完成日常生活如：洗漱、更衣、进食-室内活动：单次扶行连续行走可达到5~10米-生活基本自理-室内活动：单次连续行走达到10~15米P3活动无耐力-绝对卧床休息-定时更换体位-床上大小便恢复期活动受限期46461潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血容量不足营养失调657知识缺乏护理问题有跌倒/坠床的风险47护理评估：焦虑自评表65分情绪不稳定护理目标：减轻病人焦虑程度护理问题P4焦虑——与担心疾病预后情况有关481鼓励病人说出焦虑的原因及自我感受2加强疾病相关知识的介绍，解释各项检查、治疗及护理措施和效果3出血期间陪伴病人，使其有安全感4提供安全舒适的环境5加强护患沟通，善于倾听，耐心解答病人或家属的提问，取得信任护理措施P4焦虑护理评价：焦虑自评表42分，情绪基本稳定焦虑自评量表SAS按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50—59分为轻度焦虑，60—69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑焦虑自评量表SASP4焦虑50501潜在并发症：窒息2活动无耐力3焦虑4血容量不足营养失调657知识缺乏护理问题有跌倒/坠床的风险51护理评估:年龄65岁头晕肢体乏力视力下降跌倒/坠床风险评估表：3分•护理目标：患者不发生跌倒、坠床等安全事件护理问题P5:有跌倒/坠床的风险——与上消化道出血引起头晕、乏力有关52P3活动无耐力1大量出血时绝对卧床休息，少量出血时应卧床休息2协助病人取舒适的体位并定时更换3限制活动期，协助完成个人日常生活，如进食、皮肤清洁、排泄等，预防压疮4提供安静，舒适的环境，注意保暖5出血停止后适当室内活动，逐渐增加活动量并为病人制定可行的活动计划6防止跌倒/坠床，加用床栏护理措施护理评价：病人活动耐力逐渐恢复，可生活基本自理53护理措施P5:有跌倒/坠床的风险1加强防范：定期检查病房设施，杜绝不安全隐患与病人和家属沟通取得理解与配合告知有跌倒/坠床风险，并签字病床高度合适（调整后立即还原把手）躺卧拉起床栏预警标识清晰，夜间留陪一人54护理措施P5:有跌倒/坠床的风险2改善环境：厕所、浴室、走廊设置扶手走道宽敞无障碍物厕所、浴室铺设防滑垫，设置呼叫铃病房光线明亮，地面干燥病房环境安静，利于休养55护理措施P5:有跌倒/坠床的风险3日常生活：日常用品放在易取的地方看护下进行日常活动着长短大小合适的衣裤、鞋4勤巡视病房，及时发现不安全隐患5出现头晕、乏力等不适立即扶患者卧床休息，通知医生配合处理。及时准确记录，认真做好交班护理评