爱爱医资源-妇产科课件--功血()

历年助理医师考试真题最常见的功血为A.黄体功能不全B.子宫内膜脱落不全C.排卵期出血D.排卵型月经过多E.无排卵性功血题解：机体内外任何因素，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴之间的相互调节，使卵巢功能失调并影响子宫内膜的周期性变化，导致月经不调。功血可分为排卵性和无排卵性两类，约85%患者属于无排卵性功血。(E)历年助理医师考试真题有排卵型功能失调性子宫出血多见于A青春期B生育期C更年期D绝经期E老年期(B)历年助理医师考试真题51青春期无排卵型功血得治疗原则:A减少出血，促使卵巢排卵B止血,调整周期,促进排卵C止血，调整周期D促进内膜剥落，调整月经周期E促黄体功能，促进排卵(B)历年助理医师考试真题A青春期功能失调性子宫出血B更年期功能失调性子宫出血C更年期综合征D原发性痛经E继发性痛经126女性48岁近2年月经不规则,子宫正常大小,双附件未扪及异常:127女性16岁,于14岁初潮.行经第一日疼痛最剧:(B)(D)历年助理医师考试真题103.14岁女性,月经紊乱,经期长短不一4月余.肛门检查：子宫正常大小,双测附件（—），最可能的诊断为：A黄体功能不全B黄体萎缩不全C无排卵型功能失调性子宫出血D子宫内膜息肉E粘膜下子宫肌瘤(C)历年助理医师考试真题49考虑黄体萎缩不全，诊断性刮宫时间应在A月经干净后5天B月经第5天C月经来潮24小时内D月经来潮12小时内E随时刮宫(B)历年助理医师考试真题118经产妇，38岁，近半年经期8~10天，周期正常，经量多。妇科检查子宫前位，稍大，无压痛，双侧附件正常，基础体温双相，恰当处理应是A口服克罗米芬B人工周期疗法C肌注HMGD经前7天肌注黄体酮E月经干净后肌注黄体酮(D)历年助理医师考试真题22．46岁妇女，月经周期延长，经量增多及经期延长，此次月经量多且持续12天，妇科检查子宫稍大稍软。本例有效的止血措施选择A．静脉注射立止血(或6-氨基己酸)B．口服大剂量雌激素C．口服大量安宫黄体酮D．口服甲基皋丸素E．行刮宫术(E)什么叫一个正常的月经？月经周期为21～35天；经期是2～7天；月经量是20～60ml。凡不符合时间和出血量的都称为异常子宫出血。正常的月经怎样形成？正常月经是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。功能失调性子宫出血简称功血，由于生殖的神经内分泌调节功能失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可分为无排卵性和排卵性两类，约85%病例属无排卵性功血。一、无排卵性功血【病因】青春期，尚未建立稳定的周期性调节，不能正常排卵。围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，易发生无排卵性功血。无排卵性功血是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的。分为：1.雌激素撤退出血2.雌激素突破出血。★雌激素突破出血高水平雌激素且维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚而不牢固，易发生急性突破出血，且血量汹涌。协和医院的不完全统计：在月经初潮的第一年之内，大概80%的青春期女孩月经是不规律的；在第三年大概50%人不规律；在第六年大概有10%的女孩不规律。而这10%的人基本上都是得了多囊卵巢综合症。正常月经表现为规律性和自限性无排卵性功血症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。几种类型:①月经过多:周期规则，但经量过多(80ml)或经期延长(7日);②月经频发:周期规则，但短于24日;③子宫不规则过多出血:周期不规则，血量过多。【病理生理】【诊断】功血的诊断的三步的模式：第一步，确定异常子宫出血的模式；第二步，除外器质性疾病；①血常规和凝血功能，（除外白血病和免疫性疾病）②妇科检查和B超（除外生殖系统炎症、肿瘤和外伤）③妊娠实验（除外跟怀孕有关的异常出血情况。）第三步,区分有无排卵。然后再做出具体的诊断。【诊断步骤】★了解病程经过★辅助诊断(1)诊断性刮宫:为排除子宫内膜病变和止血。▲时间：经前期或月经来潮6小时内刮宫;不规则流血者可随时进行刮宫。▲无排卵时检查结果：增生期变化，无分泌期出现。(2)基础体温测定:是测定排卵的简易方法。(3)激素测定:为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。另通过宫颈粘液结晶检查及阴道脱落细胞检查间接了解体内雌激素、孕激素水平。1.全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。2.异常妊娠或并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。3.生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。4.生殖道肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。5.性激素类药物使用不当及避孕措施。【鉴别诊断】【功血的治疗】1.一般治疗加强营养，流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。2.药物治疗3.手术治疗▲青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗;▲围绝经期妇女止血、调整周期、减少经量为原则。(1)止血★刮宫术既能明确诊断，又能迅速止血。▲更年期出血患者激素治疗前宜常规分段刮宫。▲对青春期功血刮宫应持慎重态度。★性激素治疗1)雌激素:大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，修复创面而止血。血色素很低时应用。2)孕激素:孕激素使增生期的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称“药物性刮宫”。3)雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但单独应用效果不佳。4)联合用药:联合用药的止血效果优于单一药物。(2)调整月经周期意义：使用性激素人为地控制流血量并形成周期是治疗中的一项过渡措施，其目的①暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，②直接作用于生殖器官，使子宫内膜按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。方法：1)雌、孕激素序贯疗法:即人工周期▲模拟自然月经周期中卵巢的变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜周期性脱落。适用于青春期功血。2）雌、孕激素合并应用:适用于育龄期功血。复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量，于出血第5日起，每晚一片，连服20日，撤药后出现出血，血量较少。连用3个周期。雌激素▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲●●●●●●●●●●20天孕激素●10天人工周期疗法(3)促进排卵★氯米芬（克罗米酚）:适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100～200mg/d。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。排卵率为80％，妊娠率仅其半数。3.手术治疗刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。子宫切除术适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至子宫内膜不典型增生时。子宫内膜去除术通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。二、排卵性月经失调排卵性月经失调较少见，多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型。（一)黄体功能不足（二）黄体萎缩不全（一)黄体功能不足月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。【病理】子宫内膜表现为腺体分泌不足。【临床表现】月经周期缩短，因此月经频发。黄体期缩短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早期流产。【诊断】病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9-10日即下降。子宫内膜显示分泌反应不良。（二）黄体萎缩不全在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。【病理】正常月经期第2-3日时，分泌期内膜已全部脱落。但在黄体萎缩不全时，于月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的内膜。【临床表现】表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多。基础体温双相型(黄体萎缩不全)【治疗】1.黄体刺激疗法：肌注HCG。于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG2000～3000U，共5次，可使血浆孕酮明显上升，随之正常月经周期恢复。2.黄体替代疗法选用天然黄体酮制剂（合成孕激素多数具有溶黄体作用，孕期服用还可能使女胎男性化）自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10-14日，用药后可使月经周期正常，出血量减少。无排卵月经排卵月经黄体功能不全黄体萎缩不全好发人群青春期、围绝经期生育年龄卵巢变化未排卵，无孕激素孕激素水平低，维持时间短孕激素下降速度慢病理改变经前内膜为增生期；BBT单相；宫颈粘液未见椭圆体经前：内膜分泌不良；BBT双相曲线上升慢、升幅低、时间短月经第5天：仍有分泌反应；BBT双相曲线、下降慢临床改变月经紊乱、常有停经月经频发、易流产经期延长治疗1.止血、调整周期、促排卵2.止血、调整周期、减少经量1.黄体刺激疗法2.黄体替代疗法痛经少见多见典型BBT黄体功能不全黄体功能不全黄体萎缩不全无排卵妊娠