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跟骨骨折的分型与治疗概述•跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折60%•跟骨关节内骨折占跟骨骨折75%01020304050607080全身骨折跗骨骨折跟骨骨折跟骨骨折关节内骨折概述•保守治疗•撬拨复位•Bell-切开复位•CT-分类，手术技术，内固定物，康复指标的革新跟骨的骨与X线解剖888888距下关节的活动度•内翻25-30º•外翻5-10º跟骨骨折的放射学评价•跟骨平片–跟骨侧位片–跟骨轴位片–足正位片–踝正位片–Broden位•跟骨CTBöhler’sangle（25-40º）bGissane’sangle（120-145º）g跟骨关节外骨折•跟骨结节骨折•前突骨折•跟骨内侧突骨折跟骨内侧突骨折跟骨关节外骨折的治疗•切开复位固定明显移位的跟骨结节骨折跟骨关节内骨折的损伤机制•剪切应力骨折•压缩应力骨折初级骨折线•剪切应力时形成自后内至前外的骨折线（上内骨块）•压缩应力时形成自外而内的骨折线（跟骨外侧面的倒Y形骨折线，前外骨块）跟骨关节内骨折的分型•基于平片•基于CT分型•基于平片注重Bohler角，以Essex-Lopresti(1952)为代表：–舌型–关节塌陷型舌型关节塌陷型分型•基于CT注重跟骨后关节面及跟骰关节。以Sanders为代表，靠骨折线和骨折块多少来分型Zwipp分型跟骨关节内骨折的Sanders分型•I型关节内骨折移位〈2mm•II型骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块•III型骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块•IV型骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上ABCSanders分型Sanders分型•I型关节内骨折移位〈2mmSanders分型•II型骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块Sanders分型•III型骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块Sanders分型•IV型骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上跟骨关节内骨折的治疗•保守治疗•撬拨复位•半切开治疗•切开复位保守治疗的指征•关节内骨折移位〈2mm,无后足畸形•严重心血管或严重糖尿病患者•不能行走的老人，半身不遂者及不合作者•多发创伤保守治疗的方法•石膏固定•功能治疗功能治疗的方法•受伤当天--严格卧床，患肢抬高，患足包扎及冰敷处理•伤后2~6天--踝关节主被动活动•6~10天--距下关节内外翻活动•12周以后--逐渐负重手术治疗的方法•撬拨复位，K-wire固定•有限切开复位semi-open•切开复位撬拨复位撬拨复位的指征•舌型骨折•SandersII型骨折撬拨复位的方法•影象增强器的使用•骨折的复位•复位骨折的固定撬拨复位1撬拨复位2撬拨复位3撬拨复位4有限切开复位指征•严重软组织挫伤•开放骨折•筋膜间隔综合征•微小移位有限切开复位的方法•骨折的复位•外侧切开植骨•骨折的固定切开复位指征•SandersII,III型，骨块移位〉2mm•软组织条件好发生并发症机会小•患者能配合切开复位的方法•广泛外侧入路与钢板内固定广泛外侧入路6888888片手术入路手术步骤1手术步骤2手术步骤3Broden’sviewBroden’sview广泛切开有限内固定螺钉与克氏针的应用手术入路手术步骤1手术步骤2手术步骤3手术步骤4手术步骤5钢板固定术后处理•术后第2天，冷冻疗法•术后第3天~6周，15Kg部分负重•术后10~12周增加负重至体重•有大块骨植入的须部分负重至3个月•关节活动练习有限内固定术后处理•无石膏者，允许早期关节活动•克氏针术后6周去除•术后3个月负重•有石膏固定者，术后2周去除石膏跟骨骨折合并症•距下关节及跟骰关节创伤性关节炎•足跟增宽及腓骨肌腱撞击综合征•腓肠神经炎•平足，肢体短缩及跟腱变短•跟骨跖侧骨刺及足跟痛跟骨骨折合并症•皮坏死•感染及跟骨骨髓炎•跟骨缺血性坏死•腓肠神经瘤影响伤口愈合的因素•手术距创伤的时间•皮肤缝合方法•BMI(Kg/m2)指数•吸烟•年龄50岁者，糖尿病患者，预后较差•术前有否固定，术中植骨类型，术后有否引流与预后无关Nicholas报告61例跟骨骨折平均随访16个月•3例行ORIF一期距下关节融合•平均伤口愈合时间为47天•43例伤口愈合好，•21例出现伤口合并症需要进一步处理，其中9例有浅表伤口裂开，12例为深部裂开，2例深部感染，出现全层皮坏死持续伤口不愈合，需行游离皮瓣，1例皮瓣手术后出现骨髓炎。各种因素导致皮肤合并症•受伤与手术时间：4.8天-16.6%；10天-42.5%•皮肤缝合方式：单层-58%；双层-28%•吸烟：导致伤口愈合时间延长•BMI（kg/m2）指数：BMI越大伤口愈合时间越长跟骨软组织问题分类•Type1闭合骨折切开复位内固定切口不能关闭•Type2切开复位后切口裂开•Type3开放骨折伴软组织缺失，骨无丢失•Type4创伤性软组织及骨缺失•Type5跟骨骨髓炎•Type6跟骨表面慢性不稳定瘢痕TreatmentAlgorithmTTyyppeeAA11PPrroobblleemmCClloosseeddffrr..TTrreeaatteeddwwiitthhOORRIIFF,,uunnaabblleettoocclloosseesskkiinnSSoolluuttiioonnPPoorrcciinneeggrraafftt,,SSkkiinnggrraaffttssAA22CClloosseeddffrr..TTrreeaatteeddwwiitthhOORRIIFF,,wwoouunnddbbrreeaakkddoowwnnLLooccaallffllaappssoorrffrreeeeffllaappssBB11TTrraauummaattiiccllaarrggeessoofftt--ttiissssuueelloosssswwiitthhaaddeeqquuaatteebboonneebblloocckkLLooccaallffllaappssoorrffrreeeeffllaappssBB22TTrraauummaattiicclloossssooffbboonneeaannddssooffttttiissssuueeFFrreeeeiilllliiaaccccrreessttoorrbboonnee++ffllaappCCCCaallccaanneeaalloosstteeoommyyeelliittiissLLooccaallmmuusscclleeffllaappoorrffrreeeemmuusscclleeffllaappoorraammppuuttaattiioonnDDUUnnssttaabblleehheeeellppaaddCCuussttoommoorrtthhoottiicc,,ccuussttoommsshhooee,,ffrreeeemmuusscclleeffllaapp预后与预后相关的一些因素•治疗方法•手术技巧•功能锻炼病人的随访及功能评定•足部评分美国足踝创伤协会之足部评分MarylandFootScore美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统疼痛(40分)功能(50分)活动受限及支撑情况（10分）最大行走距离（5分）行走路面（5分）步姿异常（8分）矢状面运动(跖屈及背屈)（8分）后足运动(内旋及外旋)（6分）踝及后足稳定性(前后向及内外翻)（8分）对线(10分)很好90-100,好80-89,一般70-79,差=69内侧入路？外侧入路？双侧入路？Mcreynolds报告108例跟骨骨折采用内侧入路•78%的病人评分为好或很好•感染率小于1%•12%的患者需要后期行距下关节融合Bezes报告120例跟骨骨折应用外侧入路•80%评分为好或很好•感染率为5%•皮坏死率8%•2.5%需于后期行距下关节融合Sanders报告120例跟骨骨折应用外侧入路FFrraaccttuurreettyyppeeEExxcceelllleennttGGooooddFFaaiirrFFaaiilluurreeTToottaallIIII223333558811337799IIIIII77114433663300IIVV001122881111TToottaall3300550011332277112200Sanders报告120例跟骨骨折应用外侧入路YYeeaarrEExxcceelllleennttGGooooddFFaaiirrFFaaiilluurreeTToottaall1199887711333311001177119988888866339922661199889966118844553333119999001155222233444444Diego报告41例跟骨骨折切开有限内固定（平均4.2年随访）•31例（76%）好或很好•5例（12%）一般•5例（12%）差植骨？Sanders分型与治疗参数保守治疗半切开治疗切开复位内固定骨折微小骨折SandersII,IV型SandersII,III型（（=2mm）移位骨折（2mm）病人卧床，不配合老人，多发创伤可配合软组织无限制严重损伤轻度损伤其它有手术禁忌医生技术熟练医生技术熟练病例1病例2病例3病例4（3周）病例5跟骨骨折畸形愈合•I型巨大的外侧壁外生骨疣，有或无距下关节外侧关节炎•II型巨大的外侧壁外生骨疣，伴有距下关节炎•III型巨大的外侧壁外生骨疣，伴有严重距下关节炎，跟骨体畸形愈合致后足内翻或外翻畸形畸形愈合的分型(Sanders分型）畸形愈合的治疗•腓骨肌腱松解•外生骨疣切除•外侧关节面切除•早期关节活动SandersI型的治疗•腓骨肌腱松解•外生骨疣切除•距下关节原位融合骨痂植骨SandersII型的治疗•腓骨肌腱松解•外生骨疣切除•距下关节融合•截骨矫形恢复后足短缩畸形SandersIII型的治疗Sanders报告26例跟骨骨折畸形愈合（随访32个月）•I型7例，6例结果满意，恢复50%距下关节活动，外侧撞击痛1例未消失•II型15例，14例结果满意1例一般，所有病例，融合后行走能力受影响，3例有轻度疼痛•III型4例，3例满意，1例不满意，4例病人均有疼痛•无伤口合并症，无1例患者行三关节融合单纯距下关节融合Vs三关节融合