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2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华1JCI医疗机构评审标准（第三版）第十二章《人员资格与教育》StaffQualificationandEducation(SQE)2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华2概述•（1）医疗机构需要拥有各类技术熟练且合格的人员，以实现其使命并满足患者需要。•（2）该机构的领导者根据各科室和部门主任的推荐共同确定所需员工的数量和种类。•（3）通过协调、有效和统一的程序妥善完成员工招聘、评价和聘任。•（4）申请者具有的技能、只是、所受教育及其过去工作经历应有书面记录。•（5）仔细审核医疗和护理人员的资格证明尤为重要，因为他们参与临床医疗过程，而且工作时直接面对患者。•（6）医疗机构应向员工提供个人和专业学习与深造的机会，包括在职教育和其他学习机会。标准-1•以下列出的是实现本功能的所有标准。为便于读者阅读，本节未附其含义或衡量要素。关于这些标准的详细信息，请见本章下节：“标准、含义和衡量要素”。•SQE.1医疗机构的领导者规定全体员工所需的教育。技能、知识和其他方面的要求。•SQE.1.1现有岗位描述已规定每位员工的职责。•SQE.2医疗机构的领导者制定和实施招聘、评价和聘任员工的程序，以及医疗机构确定的其他有关程序。•SQE.3医疗机构应用规定的程序，保证临床人员的知识和技能持续地符合患者的需要。•SQE.4医疗机构应用规定的程序，保证非临床人员的知识和技能符合医疗机构的需要以及所在岗位的要求。•SQE.5每位员工都建有个人资料档案。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华3标准-2•SQE.6医疗机构的人员配备计划由领导者以合作方式制订，并确定员工的数量、种类和要求的资格。•SQE.6.1经常审核人员配备计划，并在必要时更新。•SQE.7所有临床和非临床人员被聘任时接受岗前培训，包括介绍医疗机构、所分配科室或部门的情况以及他们将要从事的具体岗位职责。•SQE.8每个员工接受持续的在职教育以及其他教育和培训，保持或提高各自的技能和知识水平。•SQE.8.1向患者提供治疗的人员以及医疗机构规定的其他人员都接受复苏技术的培训，并掌握正确的复苏技术。•SQE.8.2医疗机构为员工教育和培训提供设施和时间。•SQE.8.3医疗机构提供的卫生专业教育应按照教育项目主办者规定的教学要求进行。•SQE.8.4医疗机构提供员工健康和安全项目。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华4标准-3•SQE.9医疗机构有一套有效的程序，收集、核实和评价那些有独立行医资格的医疗人员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。•SQE.10医疗机构根据标准化、客观、循证的程序，授权所有医疗人员收治患者，以及提供与其资格相符的其他临床服务。•SQE.11对每个医疗人员提供的临床治疗的质量和安全进行持续专业执业评价。•SQE.12医疗机构有一套有效的程序，收集、核实和评价护理人员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。•SQE.13医疗机构有一套标准化的程序，根据护理人员的资格和所有规定的要求确定其岗位职责以及分配临床工作。•SQE.14医疗机构有一套标准化的程序，使护理人员参与医疗机构的质量改进活动，包括必要时评价个人表现。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华5标准-4•SQE.15医疗机构有一套标准化的程序，收集、核实和评价其他卫生专业人员的资格证明（执照、教育、培训和经历）。•SQE.16医疗机构有一套标准化的程序，根据其他卫生专业人员的资格和所有规定的要求确定其岗位职责以及分配临床工作。•SQE.17医疗机构有一套有效的程序，使其他卫生专业人员参与医疗机构的质量改进活动。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华62009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华7《人员资格与教育》StaffQualificationandEducation(SQE)第一节计划2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华8SQE.1标准、含义•SQE.1标准：•医疗机构的领导者规定全体员工所需的教育。技能、知识和其他方面的要求。•SQE.1含义：•（1）医疗机构的领导规定员工岗位的具体要求。他们规定所需的教育、技能、知识和其他方面的要求，使人员配备能满足患者的需要。•（2）领导者考虑以下因素以计划人员配备的需要：•①医疗机构的使命；•②综合医疗机构所服务的不同患者及其需求的复杂性和严重性；•③医疗机构提供的服务；•④医疗应用的技术。•（3）医疗机构应遵循相应的法律和法规，这些法律和法规规定所需的教育水平、技能或个别人员的其他要求，以及医疗机构人员配备的数量与种类。除法律和法规的要求外，医疗机构还应考虑医疗机构的使命以及患者的需要。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华9SQE.1衡量要素•（1）制定计划时应考虑医疗机构的使命、患者的种类、服务以及技术。•（2）规定员工所需的教育、技能和知识。•（3）制定计划体现适用的法律法规。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华10SQE.1.1标准、含义-1•SQE.1.1标准：•现有岗位描述已规定每位员工的职责。•SQE.1.1含义-1：•（1）无独立执业资格人员的职责已在现有岗位描述中作出明确规定。岗位描述是对他们的任务分配、熟悉工作情况和评价他们履行岗位职责的基础。•（2）卫生专业人员在以下情况下也需要岗位描述：•a)该人员主要承担管理职责，应该有管理岗位职责，例如部门管理者或有临床和管理双重身份者；•b)该人员承担某些尚未被授权独立执业的临床职责，例如正在学习一个新项目或新技能的独立医务人员。(SQE.l0规定的专项资格许可是可选的）；•c)该人员正在接受一个教育项目培训并在监督下工作，该教育项目确认了在培训的各阶段或各层次可以独立完成的工作和必须在监督下完成的工作。在这种情况下，项目描述可作为岗位描述；2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华11SQE.1.1含义-2•d)该人员被许可在本院提供临时服务（SQE.l0规定的专项资格许可是可选的）。•（3）当医疗机构使用国家的或通用的岗位描述时，例如一名“护士”的岗位描述，这时就需要用护士特定的岗位职责补充这种岗位描述，例如重症监护的护士，儿科护士，手术室护士等。•（4）对那些法律和医疗机构允许独立执业的人员，有相应程序根据所受教育、培训和经历确定和授权个人开展的工作。在SQE9中规定了·用于医疗人员的程序，在SQE12中规定了用于护理人员的程序。•（5）本标准的要求适用于需要岗位描述的各类“员工”；例如，全职、兼职、聘用、志愿者或临时人员。SQE.1.1衡量要素•（1）每个不允许独立执业的员工都有一份岗位描述。（参见AOP.3,衡量要素5）•（2）在含义陈述a至d中规定的人员在医疗机构工作时，已有适合他们工作和职责的岗位描述，或已获得专项资格许可作为另一种选择。•（3）岗位描述符合现行的医院制度。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华122009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华13SQE.2标准、含义•SQE.2标准：•医疗机构的领导者制定和实施招聘、评价和聘任员工的程序，以及医疗机构确定的其他有关程序。•SQE.2含义：•（1）医疗机构为下列活动提供有效、协调或集中地程序•●为空缺的岗位招聘人员；•●评价申请者的培训、技能和知识；•●聘用个人为医疗机构的员工。•（2）如果程序不是集中的，则整个医疗机构要采用相似的标准、流程和形式，以确保在程序方面的一致性。•（3）科室和部门主任应参与建议各自需要的员工人数和资格，以提供为患者的临床服务，以及非临床支持功能和履行任何教学或其他部门的职责。•（4）科室和部门主任也应对人员任命的决策提供帮助。因此本章中该标准时对描述科室和部门主任职责的“治理、领导和管理”标准的补充。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华14SQE.2衡量要素•（1）有适当的招聘员工的程序。（参见GLD.3.5,衡量要素1）•（2）有适当的评价新员工资格的程序。•（3）有适当的聘用个人为员工的程序。•（4）整个医疗机构的程序是统一的。•（5）实施了上述程序。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华15SQE.3标准、含义•SQE.3标准：•医疗机构应用规定的程序，保证临床人员的知识和技能持续地符合患者的需要。•SQE.3含义：•（1）医疗机构通过一个使职位要求与预期成员资格相配的程序，聘用合格的员工。该程序也保证员工的技能在最初以及以后都符合患者的需要。•（2）对那些不需要岗位描述开展工作的医疗机构的卫生专业人员，SQE.9到SQE.11对该程序做了规定。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华16SQE.3含义（接上）•（3）对需要岗位描述的临床人员，该程序包括：•●初始评价，保证他/她实际上可以承担那些岗位描述中的职责，在开始履行工作职责之前或开始履行工作职责时开展这次评价。医疗机构可能有一个“试用”期或其他时期，在此期间临床人员接受严密监管和评价，或者该过程可能较不正式。无论该程序如何，医疗机构保证提供高危服务或向高危患者提供治疗的人员在开始提供治疗时要接受评价。由该人员所分配的科室或部门开展上述对其需要的技能和知识以及预期工作表现的评价。•●医疗机构在初始评价之后还要规定对员工能力进行不断评价的程序和次数。不断地评价保证在需要时进行培训，并且使员工能够承担新的或转变的职责。上述评价最好以不间断的方式进行，每个在岗位描述下工作的临床人员每年至少有一次书面评价。（对那些允许独立工作的员工的评价可见SQE.11）SQE.3衡量要素•（1）医疗机构应用规定的程序使临床人员的知识和技能符合患者的需要。（参见COP.6,衡量要素4）•（2）新的临床人员在开始履行他们的工作职责时接受评价。•（3）由该人员分配到的科室或部门开展评价。•（4）医疗机构规定不间断的临床人员评价的频度。•（5）每个在岗位描述下工作的临床人员每年至少有一次（或医疗机构规定的更多的次数）书面评价。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华172009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华18SQE.4标准、含义•SQE.4标准：•医疗机构应用规定的程序，保证非临床人员的知识和技能符合医疗机构的需要以及所在岗位的要求。•SQE.4含义：•（1）医疗机构招募能胜任非临床岗位要求的员工。•（2）该员工的监管者提供对该岗位的培训，并且保证该工作人员能履行该岗位描述的职责。•（3）该员工接受要求水平的监管，并且定期接受评价以保证能保持对所在岗位的能力。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华19SQE.4衡量要素•（1）医疗机构使用一套规定的程序，使非临床人员的知识和技能符合所在岗位的要求。（参见AOP.5.2,衡量要素2和AOP.6.3,衡量要素2和3）•（2）新的非临床人员在开始履行工作职责时接受评价。•（3）由该人员分配到的科室或部门开展评价。•（4）医疗机构规定不间断的非临床人员评价的频度。•（5）每个非临床人员每年至少有一次（或医疗机构规定的更多次数）书面评价。2009-4-27燕达国际医疗投资管理有限公司JCI评审工作组赵端华20SQE.5标准、含义•SQE.5标准：•每位员工都建有个人资料档案。•SQE.5含义：•（1）医疗机构中的每位员工都有关于各自资格、评价结果和工作经历信息的记录。•（2）用于临床卫生专业人员，包括哪些法律和医疗机构允许独立执业人员的程序和记录，医疗人员的在SQE.9中进行描述，护理人员的在SQE.12中进行描