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1第二章望诊P34概念：医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质的变化，来诊察病情的方法。原理：整体观——“从外知内”地位：“望而知之谓之神”，望诊列为四诊之首。2光线：充足的自然光或日光灯温度适宜充分暴露受检部位病理特征与生理特征相比较动态观察四诊合参望诊注意事项3望诊内容全身望诊（神、色、形体、姿态）局部望诊（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤）舌诊（舌体、舌苔）排泄物（痰涎、呕吐物、大便、小便）小儿指纹4第一节全身望诊P35•概念：整体望诊•内容：精神、面色、形体、姿态•意义：扼要观察病人整体情况，以期对病情、病性有一个总体印象，为深入细致的诊察打好基础、把好方向。•目的：“一会即觉”5一.望神[要求]掌握得神、失神、假神的临床特征和意义。[含义]神的含义有二：二：“神志”指人的情志、意识、思维内在活动；望神之神指两者之神。一：“神气”指整个人体生命活动的外在表现；6（一）望神的原理和意义原理：神产生于先天之精，又必须依赖后天水谷精微的滋养。《灵枢•本神》：“生之来者谓之精，两精相搏谓之神”。《灵枢•平人绝谷篇》：“故神者，水谷之精也”。•可见神以先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础，并通过脏腑组织的功能活动表现出来。•此原理的实质是讲精气神的关系：精气是神的物质基础，而神是精气的外在表现。意义：所以观察神的旺衰可以了解神、气、血、津、液及脏腑组织的功能状态。7（二）望神的主要内容作为生命活动综合反映的神，是通过精神意识、面色眼神、呼吸语言、形体动态和对外界的反应等方面表现出来的，而望诊时尤以重点观察两目、神情、色泽和体态。两目[原理]：眼神是心神的外在表现。《灵枢•大惑论》“目者，心使也”。视觉可反映脏腑精气的盛衰。《灵枢•大惑论》“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”。[表现]：•生理：两目黑白分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活，无眵chī无泪，视物清晰；•病理：两目晦暗呆滞，失去精彩，运动不灵，有眵多泪，视物模糊或浮光外露；9色泽P35[含义]：人的周身皮肤（以面部为主）和体表组织的色泽。[表现]：生理：色泽荣润，有神；病理：色泽枯槁，无神；[原理]：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”（《医门法律》）。10神情[含义]：人的精神意识和面部表情。[表现]：神情•生理：神志清晰，思维有序，表情爽朗，反应灵敏（心神健旺）；•病理：神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反应迟钝（心神已衰）；[原理]：心主神志，其华在面，心为五脏六腑之大主，故神情是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。11体态[含义]：人的形体动态。[原理]：“形神合一”，“形与神俱”《素问•上古天真论》。（有形才显神，形健则神旺。）[表现]：生理：形体丰满，动作自如，有神；病理：形体瘦削，动作艰难，无神；望神的其它方面：语言、呼吸、舌象、脉象等应结合考察。12按神的旺、衰和病情的轻、重可划分为得神、失神、少神、假神、神乱五种。（三）对神的判断13得神(有神)[含义]：得神是精充气足神旺的表现。[临床特征]：神志清灵，目光精彩，形丰色荣，神志清楚，语言清晰，面色荣润（心的精气充足）；两目精彩，反应灵敏，动作自如（肝肾精气充足）；呼吸平稳，肌肉不削（脾肺的精气充足）；[临床意义]：正气充足，精气充盛（健康）；正气未伤，精气未衰（病轻）；14少神（神气不足）[含义]：少神是正气不足的表现。[临床特征]：精神不振，面色少华（心之精气不足）；两目乏神，动作迟缓（肝肾精气不足）；少气懒言，肌肉松弛，倦怠乏力（肺脾精气不足）[临床意义]：正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱（轻病或重病恢复期，或体质较弱）。失神（无神）[含义]：失神是精亏神衰的重病表现。[临床特征]：神志昏迷，目无精彩，形羸色败，呼吸异常。精神萎靡，甚或神识不清，面色无华，语言错乱（心之精气亏虚）两目晦暗，反应迟钝，动作艰难（肝肾之精气亏虚）；呼吸气微或喘，形体羸瘦（脾肺之精气亏虚）；[临床意义]：正气大伤，精气亏虚，机体功能严重衰减，常见于久病、重病。假神[含义]：危重病人出现的精神暂时“好转”的虚假现象，是临终的预兆。“回光返照”或“残灯复明”，[临床特征]：久病、重病之人，本已失神，但：•精神萎靡，┑┍精神转佳，•两目晦暗，││目光转亮，•神昏不语，│突然│言语不休，想见亲人，•毫无食欲，││欲进饮食，•面色晦暗无华┙└两颧泛红如妆，[临床意义]：精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳外越（阴阳离绝之候）。有神少神失神假神鉴别表P37有神少神失神假神目光两目灵活两目晦暗两目晦暗虽目似有光明亮有神目光乏神目无光彩但浮光暴露面色面色容润面色少华面色无华虽面似有华含蓄不露暗淡不荣晦暗暴露但泛红如妆神情神志清晰精神不振精神萎靡虽神识似清表情自然思维迟钝意识模糊但烦躁不安体态肌肉不削肌肉松软形体羸瘦虽思欲活动反应灵敏动作迟缓反应迟钝但不能自转19望神的注意事项重视诊察病人时的第一印象，快速、准确地判断；做到神形合参；抓住重要症状和体征；注意假神与重病好转的区别；20二、望色P38[概念]：望色，又称“色诊”，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的色泽变化来诊断病情的方法。[教学要求]：掌握常色和病色的特征及其临床意义；熟悉色泽变化及五色所主病证。21（一）望色诊病的原理1.色与泽的意义•色：即颜色，属血、属阴，主要反映血液盛衰和气血运行情况，也可反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变。«灵枢·五色»：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒。”“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”。•泽：即光泽，属气、属阳，主要反映脏腑精气的盛衰，对判断病情轻重和预后有重要意义。A.凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻B.凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。临床诊病必须将气与色结合起来，才能做出正确判断。23面色是脏腑气血之外华。«灵枢·邪气脏腑病形»曰：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”«四诊抉微»亦曰：“夫气由脏发，色随气华。”脏腑虚实、气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化反映于外，尤以心与胃关系最为密切。2.望面色诊病的原理和意义•面部分候脏腑法。•面部血脉丰富，皮肤薄嫰，易于观察243.面部分候脏腑这是根据《灵枢·五色》和《素问·刺热篇》记载的面部色诊的脏腑分属关系所画的示意图。当不同脏腑发生病变时，便会在面部各相应区域出现色泽改变。（二）常色与病色P39常色[含义]：正常的、无病的面色。[特点]：红黄隐隐，明润含蓄。•明润：光明润泽；•含蓄：红黄隐隐，含于皮肤之内，而不特别显露；[意义]：精充神旺，气血津液充足，脏腑功能正常，精气内含而不外泄。[分类]：•主色：人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变。•客色：因季节、气温不同而发生正常变化的面色。[含义]：因病而发生异常改变的面色。[特点]：晦暗暴露晦暗：皮肤枯槁发暗而无光泽（脏腑精气已衰，胃气不能上荣）；暴露：某种面色异常明显地显露（病色外现或真脏色外露）；[分类]：善色：指病人面色虽有异常，但仍光明润泽，为“气至”，是新病、轻病、阳证，预后较好；恶色：指病人面色异常，且枯槁晦暗，为“气不至”，是久病、重病、阴证，预后较差；病色P4027（三）五色主病P41青色、赤色、黄色、白色、黑色青色[所主病证]：寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。[病机]：寒凝、气滞、血瘀┓经脉拘急├导致面部血行瘀阻邪热燔灼┚[具体表现]：面色淡青或青黑——寒盛、痛剧；面唇青紫——心血瘀阻或肺气闭塞；小儿眉间、鼻柱、唇周发青——惊风；面青灰，唇青紫，伴肢凉脉微——心阳暴脱，心血瘀阻（真心痛）；面色青黄（青黄相兼，即苍黄）——肝郁脾虚之徵积；[所主病证]：热证、戴阳证。[病机]：邪热亢盛，血行加速，面部络脉扩张，气血充盈，或精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越。[具体表现]：满面通红——实热证，里热亢盛；午后两颧潮红娇嫩——虚热证，阴虚火旺；久病重病面色苍白，但时时泛红如妆，游移不定——戴阳证；赤色黄色[所主病证]：脾虚、湿证。[病机]：脾虚气血不充或湿证气血受困，不能上荣。[具体表现]：萎黄（淡黄、枯槁无光）——脾胃气虚；黄疸（面目一身俱黄）：a)阳黄（鲜明如橘子色）——湿热熏蒸；b)阴黄（晦暗如烟熏）——寒湿郁阻；黄胖（面黄虚浮）——脾虚生湿，气血不充或水湿泛溢肌肤；白色[所主病证]：虚证、寒证、失血、夺气。[病机]：气虚血少或阳虚寒盛→气血不荣于面[具体表现]：淡白无华，唇舌色淡——血虚证或失血；huang白或huang白虚浮——阳虚或阳虚水泛；苍白——突然发生为阳气暴脱；苍白日久为阴寒内盛，寒邪凝滞；huang:白而光亮。黑色[所主病证]：肾虚、寒证、水饮、瘀血。[病机]：肾阳虚衰，阴寒水盛，血失温养，脉络拘急，血行瘀阻；肾阴亏虚或瘀血日久，机体失养；[具体表现]：面黑暗淡——肾阳虚衰，水寒不化；面黑干焦——肾阴虚；面色黎黑，肌肤甲错——瘀血；眼眶周围发黑——肾虚水饮或寒湿带下；33（四）望色十法是根据面部皮肤色泽的浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟（tuan=“团”）、泽、夭（yao）等十类变化，以分析病变性质、部位及其转归的方法。34（五）望色的注意事项P34注意病色与常色的比较；注意整体色诊与分部色诊相结合；注意面部色泽的动态变化（望色十法）；注意疾病因素对面色的影响，如：光线、昼夜、情绪、饮酒、饥饱等。3536[含义]：望形体是观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。[要求]：熟悉常见异常形体的表现。三、望形（体）37•构成人的躯体的五种基本组织是皮、肉、脉、筋、骨。•五体内合于五脏：肺合皮毛，脾合肌肉，心合血脉，肝合筋，肾合骨。•五体赖五脏精气充养，故五脏精气盛衰和功能强弱可通过五体反映于外，内盛则外强，内衰则外弱，故望形体可了解脏腑的虚实、气血的盛衰。•不同体质形态，其阴阳盛衰不同，对疾病的易感性和患病后疾病的转归也不同，故观察体质类型也有助于对疾病的诊断。1.望形体诊病的原理38形体强弱*体强：胸廓宽厚，骨骼粗大，皮肤润泽，肌肉丰满；表明内脏坚实，气血旺盛。*体弱：胸廓狭窄，骨骼细小，皮肤枯槁，肌肉消瘦；表明内脏脆弱，气血不足。2.望形体的内容392.望形体的内容形体胖瘦（l）肥胖：*体胖能食，肌肉坚实，神旺有力；精气充足，身体健康；*体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力；阳气不足，多痰多湿；（2）消瘦：若形瘦食多，为中焦有火；形瘦食少，是中气虚弱。消瘦多因脾胃虚弱，气血亏虚，或病气消耗等所致。402.望形体的内容•体质形态（1）阴脏人：体型偏于矮胖（2）阳脏人：体型偏于瘦长（3）平脏人：又称阴阳和平之人41四、望（姿）态[含义]：望姿态是观察病人的动静姿态、体位变化和异常动作以诊察病情的方法。[要求]：了解望姿态的内容。42动静姿态与阴阳寒热虚实关系密切。*阳主动：阳、热、实证则表现躁动不安，说明机体功能亢进；*阴主静：阴、寒、虚证则表现喜静懒动，说明机体功能衰退；肢体的活动受心神支配，并与经脉、筋骨、肌肉及其相对应的脏腑相关。1.望（姿）态的原理43•（一）动静姿态•（二）衰惫姿态•（三）异常动作2.望姿态的内容44（一）动静姿态[观察要点]：动、强、仰、伸——阳证、热证、实证；静、弱、俯、屈——阴证、寒证、虚证；45坐而喜仰，胸胀气粗——肺实证；坐而喜伏，少气懒言——肺虚气少；1.坐位：46卧而躁动不安，身轻能自转侧，喜向外，仰面舒足—----阳证、热证、实证；卧而喜静懒动，身重不能转侧，喜向里，倦卧成团——阴证、寒证、虚证；2.卧位：47但坐不得卧，卧则气逆——肺胀或饮停胸腹；但卧不得坐，坐则晕眩——气血大虚或脱血夺气；3.强迫体位：48蹙(cu)额捧头，俯不欲仰——头痛；以手扪心，闭目不语——心悸怔忡；双手护乳前，惟恐碰触——乳痈；以手护腹，俯身前倾——腹痛；以手护腰，转侧艰难——腰腿疼；4.痛证特殊姿态：50（三）异