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定义•由于下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血称为功血。•器质性病变引起的异常子宫出血不是功血。分类•根据有无排卵：排卵型功血•无排卵型功血•根据发病年龄：青春期功血•生育年龄功血•围绝经期功血•无排卵型功血的病理生理机制排卵•成熟卵泡破裂，卵母细胞从卵巢排出，该过程称为排卵•排卵发生在卵泡晚期•排卵依赖于雌激素的正反馈调节排卵的调节成熟卵泡高水平E2垂体排卵LH峰无排卵的机制•青春期期功血：未建立正反馈•围绝经期功血：卵泡对促性腺激素不敏•感月经周期雌激素水平的变化月经周期（天）2826242220181614121086420雌二醇（pg/ml）4003002001000月经周期孕激素水平的变化月经周期（天）2826242220181614121086420黄体酮（ng/ml）3020100正常月经的发生机制•月经周期11428雌激素孕激素正常月经的自限机制•子宫内膜同步剥脱•局部前列腺素•子宫内膜局部凝血功能增强无排卵功血的出血机制•单纯雌激素作用下的内膜组织脆，易自发破溃出血。•子宫内膜脱落不完全致修复困难•血管结构异常与功能异常•凝血与纤溶异常•血管舒张因子异常无排卵功血的分类•雌激素撤退性出血•雌激素突破性出血低水平雌激素维持在阈值水平（持续少量出血）高水平雌激素维持在有效浓度（记性突破性出血，血量汹涌）临床表现•月经周期紊乱•月经期长短不一•月经量多少不一治疗•青春期及生育年龄功血的治疗原则：止血、调整周期、促排卵为主•围绝经期功血的治疗原则：止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变孕激素止血机制•孕激素止血的原理：转化内膜•临床上常用的孕激素：炔诺酮、安宫黄体酮、黄体酮。•大量出血首选炔诺酮常用孕激素药理作用比较•转化内膜活性：炔诺酮甲孕酮孕酮•雄激素活性：炔诺酮甲孕酮孕酮•抗雄激素活性：仅环丙孕酮有孕激素止血•异常大的出血：炔诺酮5－10mg，q3h×3次。5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。•大出血：炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。•中等出血•少量出血妇康片8#q8h8#q12h6#q12h4#q12h出血03691220雌激素止血机制•适应症：青春期功血•常用的雌激素：EE、DES、premarin、补佳乐。•作用机制：修复内膜大剂量时可改善凝血功能常用雌激素药理作用的比较•对H－P－O轴的抑制：EEDES天然雌激素•生物活性EE：DES＝1：20DES0.5mg、补佳乐1mg、倍美力0.625mg和诺坤复基本相当•副作用：EE胃肠道反应；DES致癌；倍美力以雌酮为主，成分复杂雌激素止血•方法：补佳乐2mg，q8h。•血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。•在停药前的5－10天加用孕激素。补佳乐6mg4mg3mg2mg出血MPA10mg03691220雌孕激素联合止血•炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。同时使用小剂量的雌激素，如补佳乐2mg。•复方口服避孕药：如“达英35”1－2片，q8h血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。妇康片8#q8h8#q12h6#q12h4#q12h出血补佳乐2mg03691220雄激素•不能止血，但能减少出血量•可与雌、孕激素联合使用•常用的药物：丙酸睾丸酮、甲基睾丸素其他止血药•前列腺素酶抑制剂•抗纤溶制剂刮宫•最有效的止血方法•围绝经期功血首选•止血原理：刺激修复调整周期•雌孕激素联合•雌孕激素序贯•后半周期雌孕激素序贯疗法补佳乐2mgMPA10mg月经周期52026雌孕激素联合疗法补佳乐2mgMPA6mg月经周期52026孕激素后半周期疗法MPA10mg53137诱发排卵•适应症：有生育要求者。•常用的药物：CC、HMG、FSH、HCG排卵性功血•月经过多：月经周期规则，经期正常，但经量多•月经周期间出血黄体功能异常围排卵期出血黄体功能不足•黄体功能不足（LPD）：月经周期中有卵泡发育与排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。发病机制•足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应，是黄体健全发育的必要前提。•卵泡期FSH缺乏，是卵泡发育缓慢，雌激素减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足•LH脉冲峰值不高及排卵后LH低脉冲缺陷，使黄体发育不全•卵巢本身发育不良，LH受体缺陷•高催乳素血症临床表现•月经周期缩短•不易受孕或在妊娠早期流产治疗•促进卵泡发育：a、卵泡期使用低剂量雌激素：月经第5日开始口服补佳乐1mg，连续5-7日；b、口服氯米芬•促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟后，给予绒促性素5000-10000U肌肉注射•黄体功能刺激疗法：黄体期隔日肌注绒促性素1000-2000U•黄体功能补充疗法•口服避孕药