1医疗质量管理

医疗质量与安全培训2013年12月6日医务处一、评审工作相关情况介绍二、评审准备工作三、医疗质量安全培训内容（一）科室职责管理（二）医疗质量管理（三）手术质量管理（四）患者医疗安全（五）科室服务理念主要内容评审结果采取“五项式评价”（A-E代表达成度）•A一完全达成，优秀•B一般水平以上，良好•C一般水平，合格•D一般水平以下，不合格•E一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目）一、评审工作相关情况介绍（一）评分说明一、评审工作相关情况介绍ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好（PDCA）有监管、检查结果（PDC）有机制，能执行（PD）仅有制度、规章、流程，未执行（P或无）（二）标准条款的性质结果（三）评审结果要求一、评审工作相关情况介绍项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%（四）评审结果判定原则•判定原则：首先必须先符合“C-合格”档的要求，之后做到“B-良好”档要求，最终实践体现出持续改进才能评到“A-优秀”一、评审工作相关情况介绍（五）现场评审主要方法—“追踪检查法”1、用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。2、是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。4、评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。一、评审工作相关情况介绍二、评审准备工作1、落实医院服务，确保患者安全；2、牢记核心制度，提高医疗质量；3、紧抓安全环节，体现持续改进。（一）主导思想二、评审准备工作1.制度规范流程—完善2.管理工作记录—完备3.运行病史全部符合规范要求：完整、清晰、标识清楚（二）文档材料二、评审准备工作1.熟练掌握并执行相关制度、操作流程2.诊疗过程中体现制度的落实、流程的规范（三）掌握落实三、医疗质量安全培训内容（一）科室职责管理（二）医疗质量管理（三）手术质量管理（四）患者医疗安全（五）科室服务理念1.分级管理、职责明确（1）住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（2）根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（3）各诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（4）对各级各类人员有明确的岗位职责。查科室各级医务人员岗位职责，人员安排，分组分工（科主任落实，住院总配合）（一）科室职责管理2.依法执业（1）开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求，包括执业范围、技术准入等。（2）人员资质合格。查科室各级医务人员两证（住院总落实）（一）科室职责管理（二）医疗质量管理1、掌握医院核心制度（1）首诊负责制（2）三级医师查房制度（3）值班、交接班制度（4）重危病人抢救制度（5）病例讨论制度（6）医疗查对制度（7）会诊管理制度（8）加强转科、转院病人安全的规定（9）病历书写规范与病案质量管理制度（10）术前讨论与审批管理制度（11）医院手术分级与管理制度（12）医院医疗技术准入和分类管理制度（13）手术安全核查与风险评估制度（1）首诊负责制第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。（2）三级医师查房制度要求主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师实行24小时负责制，实行早晚查房。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者。（二）医疗质量管理（3）会诊制度普通会诊24小时内完成。急会诊由邀请科室同时电话联系，会诊医师应在10分钟内到达。（4）病历书写规范----掌握三个重点重点病历：死亡、危重、疑难、输血、手术（尤其非计划二次手术）、有创操作；重点环节：告知委托书、知情同意书、三级查房、会诊记录、抢救记录、抗菌药物使用指征、大型检查贵重药物使用指征；重点时限（见后）（二）医疗质量管理入院录或住院大病史：入院24小时内首次病程录：入院8小时内首次主治医师查房记录：入院48小时内首次主任医师查房记录：入院1周内（一般入院3天内）手术记录：术后24小时内术后首次病程录：术后即时完成抢救记录：紧急抢救时允许在抢救结束后6小时内附：病历书写重点时限（二）医疗质量管理阶段小结：住院1月，最长不超过31天会诊记录：会诊结束后即刻有创操作记录：由操作医师在操作结束后即刻完成转科录：转出记录由转出科在转出之前完成，转入记录转入后24小时内出院或死亡小结：出院或死亡后24小时内病史首页：病历出病区前死亡病例讨论：死亡后一周内（二）医疗质量管理2.知晓科室质量与安全指标（1）质量指标：住院重点疾病的总例数、死亡例数、平均住院日与费用指标、两周与一个月内再住院率等；单病种质量监测指标；ICU监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标；安全类指标：住院重点手术死亡率与非计划再次手术率、择期手术后并发症、压疮、跌倒/坠床等（2）定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。查科室医疗质量评价、手术质量评价，需要补充材料（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）（二）医疗质量管理3.掌握规范诊疗（1）有临床技术操作规范和临床诊疗指南。（2）有医院及科室的培训和落实，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。（3）对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。（4）三基培训、病史书写培训查科室规章制度、临床技术操作规范和临床诊疗指南、相关培训记录（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）（二）医疗质量管理4.对患者执行病情评估（新）（1）病情评估内容--包括：病情评估的重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（2）实施评估的医务人员具备法定资质。（3）对医务人员进行病情评估的相关培训。查科室制度、运行病史记录情况、医师资质、相关培训记录（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）（二）医疗质量管理5.明确诊疗计划/方案制定（1）每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导（2）调整诊疗计划或方案有分析调整原因和背景。（3）上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中详细记录。查运行病史记录情况（全部医师）（二）医疗质量管理6.加强重点患者管理（1）各临床科室将住院时间超过30天的患者作大查房重点，有评价分析的记录。（2）有针对疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。查科室质量小组工作记录，着重2013年1月起的超30天病人分析记录（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）查病史，30天以上住院患者病程记录与疑难危重病例、恶性肿瘤病例多学科诊疗记录（全部医师掌握）（二）医疗质量管理7.落实出院随访（1）经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。（2）出院记录主要内容完整。（3）有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。查病史，尤其出院小结对于随访与健康宣教记录（全部医师）查科室出院病人随访记录（住院总）（二）医疗质量管理8.规范使用与管理抗菌药物（1）抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指南》（2）实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（3）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。查病史抗菌药物使用情况，部分资料见医务处医疗质量管理委员会会议、院感委员会会议记录（全部医师掌握）（二）医疗质量管理9.规范使用肠道外营养（1）按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。（2）不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。10.规范使用激素类药物与血液制剂（1）有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询，规范使用。（2）有评价用药情况的记录（病史中体现）。（二）医疗质量管理（二）医疗质量管理11.规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物（1）有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，对可能发生的不良反应有处置预案。（2）对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定查病史，同时医务人员知晓药剂科给予用药指导（全部医师知晓）12.知晓医疗技术管理制度（1）一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。（2）一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准（3）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（4）知晓医疗技术风险处置与损害处置预案。（5）知晓实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度查科室制度（全部医师知晓）（二）医疗质量管理1、知晓手术科室有明确的质量与安全指标：（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种质量管理的病种。2、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。（三）手术质量管理3.授权管理（全部医师必须知晓）（1）落实手术医师资格分级授权管理制度与程序。（2）落实手术医师能力评价与再授权的制度与程序。查科室手术质量评价记录、手术授权表、科室公示情况（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）（三）手术质量管理4.术前病情评估（全部手术医师必须知晓）（1）落实患者术前病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（2）根据手术分级和患者病情，进行术前讨论。注意记录手术风险与利弊，讨论中明确是否需要分次完成手术等。（3）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（4）相关岗位人员有培训。查病史、科室培训记录（全部手术医师、住院总）（三）手术质量管理5.手术计划（1）为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，记录于病史中，并记录各项术前准备情况。（2）完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。查病史，亦可手术室现场检查（全部手术医师）（三）手术质量管理6.知情同意----三个充分告知术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（1）充分告知----手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等（2）充分告知----肿瘤手术根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，术中方案调整需再次告知并签同意意见（3）充分告知----使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。查病史、现场检查（全部手术医师）（三）手术质量管理7.重大手术报告审批制度与急诊手术管理（1）落实重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。（2）明确需要报告审批的手术目录。（3）有急诊手术管理的制度与流程。查病史，查科室与医务处资料（全部手术医师知晓）（三）手术质量管理8.术后患者管理（1）术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。查病史记录，医师知晓（全部手术医师）（三）手术质量管理9.术后并发症处理（1）相关人员熟悉手术后常见并发症