2-医院质量管理-汪志明

医院质量管理概论复旦大学附属华山医院汪志明教授•近年来，医疗纠纷投诉成为全国六大投诉热点之一（前三位）•“看病难、看病贵”始终名列前茅•医疗纠纷处理越来越难(侵权责任法)•纠纷数35%以上/年•赔款数额及单案赔偿金额屡创新高(45~75%/年)•实际数字可能更高(私了)•医疗纠纷:事故鉴定阳性率50%随着医保范围的广泛覆盖,医疗需求大大增加.大医院人满为患!看病难、看病贵？专家预约难？Q&A背景：医患关系紧张2010年全国上报数据统计（每年）：医疗纠纷150万起；医闹事件1.75万起；被殴医务人员1万起不同程度的采用“医闹”手段医患关系紧张—不争的事实牢固树立：安全第一、质量第一医患关系紧张—不争的事实牢固树立：安全第一、质量第一要狠抓医疗质量、安全医疗纠纷处理越来越难•内因、外因、职业“医闹”、社会舆论、公安、政府……•社会上：发财找医院•医院：花钱买太平•纠纷解决：畸形状态，越来越困难。赔额越来越多，恶性循环……•任何时候，医疗质量和医疗安全都是医院的中心工作，以病人为中心，以医院职工为根本，以医疗质量和安全为核心竞争力人民群众对医疗护理服务质量的要求越来越高•期望与现实基本医疗现状医疗部门不断努力医疗护理服务质量和满意度近3年满意率90%但医患纠纷增加，医患关系越趋紧张•满意度＝感知值－期望值（差值越大，越满意）•医疗服务期望值越来越高，服务越来越难做很满意很满意满意满意一般一般不满意不满意很不满意很不满意医疗/护理质量和服务质量是医院的核心竞争力每个医务人员直接服务协助同事服务患者（家属等）患者感受•标准服务理所当然•出色服务感受非凡永远比别人多做一点点获取巨大回报(多点微笑，多个问候，多个关心动作。。。。。）带来更多的患者、竞争优势全员参与、以人为本的医疗质量管理•某律师事务所统计某院122起纠纷中，因服务水平低下、对病人漫不经心、体检马虎、作风拖拉、语言不当、病情解释交代不清占80％，真正因为技术原因占不到20％•在医疗护理服务质量不满中，人为因素很重要我院近两年医患纠纷的起因分析•技术•环境•管理引起的约占20%左右•医患沟通不够•病情解释交代不清•服务态度差•医疗行为不规范•病史书写不规范•责任心不强引起的约占75%•无理取闹•蓄意闹事•精神有问题引起的约占5%左右•不能再“仅凭经验、想当然”诊疗病人•在首先保护病人的前提下，要有法制意识充分保护自己•千方百计抓质量•切切实实保安全•科学的管理方法、严密的质控系统是提高医疗质量，保障医疗安全的重要手段•JCI认证体系正是有效的医院管理系统工具•抓质量、抓安全、抓服务——从源头上减少纠纷和事故美国医学研究所研究结论：每年因医疗差错导致4.4~9.8万例死亡事件华山医院为什么要做JCI认证：z“文多、会多、检查多……”，查前突击？z“国际化”，服务好国际病人。z真正做好质量、安全。z建立一套“医疗、质量、安全”科学的，持久的管理机制。不断发现、不断纠正、不断改进、不断完善---科学发展观中国？JCI认证（JointCommissionInternational国际医疗机构认证联合委员会认证）•美国60年代医患纠纷频多—越来越重视医疗质量QA——TQM——CQI•JCAHO（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations）美国医疗机构认证联合委员会1952年•JCI（JointCommissionInternational）：是JCAHO的国际部，创建于1998年，是世界上目前唯一的针对医疗服务领域而建的国际统一标准，并进行认证，但认证是要收费•ISO国际标准化组织(90年代－－ISO9000（质量管理体系标准)-8项原则ISO14000（环境管理体系)我国GB／T•ISO9000：20008原则•以顾客为关注焦点、领导作用、全员参与、过程方法、管理的系统方法、持续改进、基于事实的决策方法、与供方互利的关系•更适合企业管理JCI认证特点•特别关注：医疗质量、病人安全及其持续改进和提高•目的：评判、督促各医疗卫生机构通过采用国际认可的标准和指标而持续不断地改善质量，并通过提供世界范围内的JCI认证服务来改善国际社会医疗服务质量。•质量和安全标准和规范•329条标准，1159项衡量要素，6大安全目标（第3版）JCI评审通过的要求•衡量要素评分方法•☆10分:完全符合•▲5分:部分符合•○0分:全不符合•每条标准的分数=各衡量要素的平均分评审通过分数•每条标准和国际病人安全目标5分•每章节的平均分7.5分•全部标准的平均分9分•2009年起要求比以往更高2010年1月30日华山医院正式通过JCI认证•图为2010年4月2日JCI正式为华山医院授牌•上海首家也可能是中国首家通过JCI认证的大型公立医院•中国通过JCI医院中首家完全无外资背景的•为公立医院改革开拓新思路JCI医院认证在中国迄今，在台湾、香港已有数十家医院通过JCI认证；在内地，共有15家：1、广东祈福医院：2003.129、洛阳正骨医院：2010.122、北京和睦家医院：2005.910、南京华世佳宝妇产医院：2010.123、浙江邵逸夫医院：2006.1211、上海儿童医学中心：2010.124、上海和睦家医院：2008.712、青海红十字医院：2011.75、天津泰达国际心血管病医院：2009.66、复旦大学附属华山医院：2010.17、北京燕化医院：2010.613、广州和睦家医院：2011.98、北京健宫医院：2010.714、深圳和美妇儿医院：2011.1015、天津宁河医院：2012.1JCI评审标准（14个章节）（1）国际病人安全目标(IPS）（2）可及和连贯的病人服务(ACC)（3）病人和家属的权利(PFR)（4）病人评估(AOP)（5）病人服务(COP)（6）麻醉和手术治疗(ASC)（7）药物管理和使用(MMU)（8）病人及其家属的教育(PFE)（9）质量改进与病人安全(QPS)（10）医院感染的预防和控制(PCI)（11）主管、领导和指导(GLD)（12）设施管理与安全(FMS)（13）员工资格和教育(SQE)（14）交流和信息管理(MCI)JCI认证体系（评审方法的科学性）•评审标准系统、全面•评审方法科学、严谨•评审工具规范、细致•耳听为虚，眼见为实，Evidence-based•多角度，全面观察（病人追踪法，系统追踪法，领导访谈，员工访谈，文件查阅…）！•防不胜防，防无可防！！！唯有真抓实干！卫生部医疗机构评价办法（试行）•2010年10月28日，卫生部医管司评价处在扬州召开“医疗机构评价办法（试行）”研讨会。•“以病人为中心”•“以质量、安全、管理、服务、绩效为重点”•设置一、二、三级医疗机构。甲、乙、丙？/级•周期性的综合评价与不定期的重点评价•结果将作为医疗机构等次的依据•医疗机构评价标准和单项评价标准由卫生部统一制定•各地行政部门只能增加条款，不得删减•申请获准后，首先开展自评工作（≥6个月）•评价小组不超过10人，分5组（管理、医疗、护理、医技、后勤）•检查方法：“以病人为中心”的追踪方法学、现场评价和综合评价•评价标准符合率90%以上为甲等，低于90%为乙等……•三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）A、B、C、D等卫生部医疗机构评价办法（试行）标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无Measure&Analysis(质量评估报表）„QualityDashboard(质量报表）„Performanceonproblem-orientedqualityindicators□ComparisomtoclinicpeersandnationalbenchmarksRed,yellow,andgreenindicatorsshowadherencewithtargets系统追踪/个案追踪如：病人追踪法•追访病人所有的需求和医疗护理JCI认证的病人追踪法示意图真正“以病人为中心”如何进行JCI认证•JCI考察小组分别由医生、护士、管理专家等组成（一般3-7人、3-5天），都是各自领域的专家，并有国际工作经验•认证包含的步骤：1、文件回顾2、考核领导层3、对医疗护理单元进行认证4、其他评估活动：设备、环境、信息、病历、质控、感控……考察小组将考察结果做一个初步报告，呈报JCI原则与标准委员会，由该委员会的16位专家决定医院能否通过认证评审分三阶段：•第一阶段基线调查期（BaselineAssessment）•第二阶段模拟检查期（MockSurvey），之后进入至少4个月的稳定期•第三阶段正式检查（FinalSurvey）¾我院是上海首家通过JCI认证的大型综合性公立医院坚强领导•院长挂帅，书记领衔，亲自动员，时刻督战院务会院周会专题会议全员大会……一切围绕JCI调整、巩固、充实、提高•员工培训•试行制度•观察成效•调整制度•全面推行•不断提高•质量体系QualityStructure–全院Hospital-wide•全院质量改进与安全委员会HospitalQuality&SafetyCommittee–科室Department-level•各科室设立质量控制小组与院感控制小组Eachdepartmenthasqualitycontrol&infectioncontrolteam质量改进质量改进QualityManagemenQualityManagementt医院委员会组织架构图医院委员会组织架构图HospitalHospitalCommitteeStructureCommitteeStructure质量改进质量改进QualityManagemenQualityManagementtJCI质量管理工具医疗质量管理中应用许多现代管理理论和方法•如：全院质量改进与安全委员会–PDCA循环（最常用、最有效）；–RCA（RootCauseAnalysis）根本原因分析法；–FMEA（FailureModeEffectAnalysis）失效模式和影响分析.；–HVA（HazardVulnerabilityAnalysis）危害分析–……PDCA–PDCA循环(戴明环)，是由美国著名管理专家戴明(W.E.Deming)首先提出的。–质量改进的基本方法–主要包括四个阶段：•计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)•八个步骤，是四个阶段的具体化。PDCA管理循环的八个步骤执行计划执行计划或措施或措施总结经验PDCA分析现状，找出问题分析现状，找出问题分析原因和影响因素分析原因和影响因素找出主要的影响原因找出主要的影响原因制定改善质量的措制定改善质量的措施，提出行动计施，提出行动计划，并预计效果划，并预计效果把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环检查计划或措施执行结果PDCA举例•手卫生改进项目•负责科室：院感委员会•2008年上半年•全院手卫生依从率为仅35.84%•注：指标：手卫生依从率＝需要进行手卫生的操作次数/实际进行手卫生的操作次数×100%六步洗手法计划和实施Plan&Do：•原因分析：–宣传、教育力度不够，包括手卫生的重要性，洗手、手消毒、戴手套的指征、方法–部分场所硬件不到位；缺少监督措施•目标：全院平均手卫生依从率达50%改进措施–加强手卫生宣教、培训–改善执行手卫生措施的硬件设备–加强手卫生监督（每年2次抽查）实施后检查Check行动Action•进一步措施：•加强监督，另外增加对其他除医生、护士以外的工作人员的洗手情况监督•数据反馈临床各科室，对抽检督察情况不理想的科室单独整改•邀请医院院感委员会成员亲自到相关科室进行手卫生培训和考核•改用WHOHH观察表格•统计方法更为细化：•①分部门计算；②分析手卫生用品消耗量与依从性关系不安全事件分析工具介绍RCARCA步骤步骤第四阶段•制定并执行改进计划第三階段•确认根本原因第二阶段•直接原因分