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第十七章胸科手术的麻醉广州医学院第二临床学院麻醉学教研室胡春旭（1041806）chunxuhu@126.com大纲要求•掌握：胸科麻醉前评估与准备•熟悉：胸科手术的麻醉处理特点与处理肺部手术的麻醉处理了解：剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响；胸科其它手术麻醉的处理胸科手术心脏手术胸内大血管手术气管重建术食道手术纵隔手术肺手术第一节剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响•剖胸所引起的病理生理改变•侧卧位对呼吸生理的改变•麻醉对侧卧位下肺生理的影响首要解决问题:自主呼吸情况下呼吸循环变化1、剖胸时对呼吸的影响•肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)V/Q比例降低•胸腔内负压的消失反常呼吸纵隔摆动•气体交换面积急剧减少开胸后肺萎陷•开胸侧肺萎陷(lungcollapse)•原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。反常呼吸:剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反纵隔摆动:在吸气时健侧的负压增大,纵隔移向健侧;呼气时健侧肺内压为正压,胸内压的负压值也减少,纵隔又推向剖胸侧.如此左右来回摆动称为纵隔摆动.纵隔摆动吸气相①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。•纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。•在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。反常呼吸及摆动气•吸气时有部分气体从开胸侧肺被吸入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺呼入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为摆动气(shiftgas)。摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常•开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。•SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。开胸对循环的影响主要表现心排出量降低心律失常心排血量降低原因：•①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。•②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。•③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。•④V/Q比例失调。•⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。•⑥手术操作直接压迫心脏及大血管。心律失常原因：•①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。•②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。•③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。侧卧位侧卧位对呼吸生理的影响清醒状态时：•卧侧肺通气量对侧肺通气/血流比值(VA/Q)基本不变•卧侧肺血流对侧肺血流麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化•膈肌收缩功能下降或消失•纵隔压迫•卧侧肺血流增加VA/Q•卧侧肺通气下降麻醉状态剖胸侧肺的VA/Q比值变化•剖胸侧肺血流减少VA/Q↑•通气量相对增加小结开胸和侧卧位对呼吸循环的影响•呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸•循环：心排出量降低、心律失常第二节麻醉前评估与准备•肺部疾病大体可以分为两类：阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少，如各种原因应引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者胸科手术病人术后并发症原因•肺泡有效通气面积减少•肺组织出血、水肿•疼痛病例•患者男性,72岁.诊断为:右上肺癌.拟行“右上肺叶切除术”.患者既往有慢性支气管炎二十多年,否认冠心病及高血压病史,嗜烟1-2包/天;•体查:血压160/110毫米汞柱,体温38.5,双肺呼吸音稍粗,右下肺闻湿罗音;心率52次/分,律整;余无特殊.•心电图:窦性心动过缓,电轴左偏.•胸片:右下肺感染,主动脉增粗.•肺功能检查示轻度阻塞性通气障碍•生化检查:钾2.86,余无异常.问题•1.如何对患者进行麻醉评估和准备?•2.如何进行麻醉选择及围麻醉期管理?一麻醉前的评估（一）一般情况评估吸烟年龄超过60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素肥胖吸烟•碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加•气道易激性增加•气道分泌物增加•肺部并发症高3-4倍老年•FEV1下降•PaO2下降•FRC及闭合气量增大•保护性咳嗽反射下降•肺部并发症增加（二）临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难临床体征ⅰ、有无紫绀或杵状指ⅱ、有无气管移位ⅲ、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象ⅳ、结合辅助检查判断有无肺不张和气胸ⅴ、有无喘鸣和干、湿罗音ⅵ、有无感冒、发烧(三)肺功能测定及动脉血气分析常用的肺功能测定项目：1、FVC（用力肺活量）2、FEV1（第一秒用力呼气量）3、FEV1/FVC4、MVV（最大自主通气量）呼吸系疾病肺功能测定指标肺功能测定与手术危险性评估简易的心肺功能测定•时间肺活量(TimedVitalCapacity)在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间＞5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患；•屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间＜15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间＜30秒，可提示心肺储备功能不足；•登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。•静息状态下的动脉血气分析PaO2肺的氧合情况PaCO2肺的通气功能A-aDO2肺的换气功能二、术前准备•停止吸烟•控制气道感染，尽量减少痰量•保持气道通畅，防治支气管痉挛•锻炼呼吸功能•低浓度氧吸入•对并存的心血管方面情况的处理停止吸烟•吸烟增高气道的应激•吸烟降低纤毛运动功能，并增加气道分泌物•术前至少禁烟24～48小时，如停止吸烟8周以上将明显降低术后并发症第三节胸科手术麻醉的特点与处理•呼吸管理要求较复杂•血流动力学影响大•术后疼痛剧烈一、胸科手术麻醉的基本要求消除纵隔摆动和反常呼吸采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散保持PaO2和PaCO2于基本正常范围减轻循环障碍保持体热良好的术后镇痛㈠消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸保持呼吸道通畅适当的麻醉深度气道阻力管理好呼吸㈡避免肺内物质的扩散•ⅰ、术前引流•ⅱ、术中吸引•ⅲ、单肺通气•ⅳ、气管导管内吸引与手术野吸引相结合•ⅴ、注意监听呼吸音呼吸道内吸引的注意事项•保证一定程度的麻醉深度•吸引时间不宜过长•吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O•要及时吸引•必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引㈢保持PaO2与PaCO2基本正常减轻VA/Q比值失调PEEP技术调节呼吸频率设定通气量10毫升/公斤患侧肺给氧或膨肺㈣减轻循环障碍•ⅰ、适当增加输液，弥补回心血量的减少•ⅱ、调整麻醉深度•ⅲ、必要时行CVP、有创动脉压力监测•ⅳ、全肺切除前后要调整输液速度•ⅴ、做必要的脱水和利尿治疗•ⅵ、适当的强心与循环支持保持体热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液㈤胸科手术后病人的拔管条件•清醒•血气正常•循环稳定•通气量足够下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管•术前肺功能严重减退•重症肌无力•年龄70岁，给纯氧下SpO290~92%•术中大出血、休克的病人•超体重、肥胖病人㈥术后镇痛•⑴硬膜外病人自控镇痛(PCEA)•⑵静脉病人自控镇痛(PCIA)•⑶肋间神经阻滞•⑷胸膜腔镇痛二、单肺通气•概念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法•防止患侧肺内容进入健侧肺•控制呼吸•减少肺组织损伤•给手术创造好的条件单肺通气优点•低氧血症•低血压•心律失常单肺通气的缺点单肺通气的绝对适应证•防止病侧肺内容物进入健侧肺支气管扩张症，痰液量每天超过50ml肺脓疡、大咯血•控制通气支气管胸膜瘘单侧肺大泡或巨大囊肿单侧肺支气管灌洗相对适应证•胸主动脉瘤•全肺切除术•食道肿瘤切除术•肺叶切除•胸腔镜检查或手术㈡单肺通气的呼吸管理目的:减少低氧血症的发生•尽可能采用双肺通气•OLV（单肺通气）时，主张使用高浓度氧，减少低氧血症•OLV时，VT应在10~12ml/Kg•调整呼吸频率，使PaCO2在35±3mmHg水平•当确诊DLT移位，手术医师可协助调整DLT位置•应监测SpO2和PETCO2，以及血气分析•如发现SpO2（或PaO2）下降，应立即处理•恢复双肺通气时，应先行手法通气，并适当延长吸气时间低氧血症处理•停用氧化亚氮•检查导管位置、麻醉机有无故障及血流动力学状态是否稳定；•对支气管内进行吸引，清除分泌物；•对患侧肺采用5-10cm水柱的CPAP；•对健侧肺使用5-10cm水柱的PEEP;•必要的话,采用间断的正压双肺通气第四节常见胸科手术的麻醉处理肺部手术食道手术纵隔手术胸壁手术㈠肺部手术麻醉处理肺部手术包括:肺叶切除肺大泡结扎手术一侧全肺切除支气管胸膜瘘㈠肺部手术麻醉处理•麻醉选择:静吸复合麻醉/全凭静脉麻醉•监测:EKG、HR、ABP、SaO2、CVP、T、尿量•体位:多为侧卧位,注意导管位置和麻醉深度•关胸时注意:有无漏气、肺膨胀程度、排气及排血水等•拔管指征及术后镇痛麻醉期间的呼吸、循环管理•保持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等•防止支气管痉挛•维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛•维持良好的通气•维持氧和二氧化碳和血压、心率正常•输血补液肺叶切除•可在气管内插管/支气管插管全麻下完成•对于湿肺的病人要采取隔离通气,麻醉诱导须平顺同时手术过程及时吸引脓血和分泌物.•OLV时要行气道压力监测•重视术后镇痛肺大泡结扎手术•麻醉方法基本类似于肺叶手术•术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭式引流•IPPV时要注意控制气道压力一侧全肺切除肺恶性肿瘤或肺严重感染麻醉方法基本与肺叶手术相同注意点为：离断支气管前要将支气管导管退到总气内注意检查纵隔位置是否在中线一侧肺切除后要控制输液术后胸腔引流管禁用负压吸引支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘:•患者几乎均有胸膜腔内感染液体聚积,病人肺功受损，情况较差，健肺也处于被污染的危险之中。•麻醉处理多采用先吸氧、快诱插双腔管、单肺通气。食管手术种类食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘食管癌手术食管癌麻醉处理：要防止返流和误吸多需要支气管内插管谨慎使用笑气术后肺淋巴回流能力差，易发生肺水肿术后苏醒要完全，予以充分镇痛纵隔手术•纵隔手术主要为纵隔肿瘤，麻醉处理与一般胸内手术相似。•纵隔肿瘤对麻醉的影响主要取决于其压迫或累及重要器官或血管情况。1、纵隔肿块压迫呼吸道。2、上腔静脉受压梗阻。3、全麻插管应用肌松药，体位改变，手术操作中肿块压迫气管、支气管心脏。•4、畸胎病，气管囊肿或其它恶性肿瘤，侵及呼吸道。•5、纵隔手术撕破单侧或双侧胸膜。•6、胸腺病约10~50%合并重症肌无力症，术前一般已接受胆硷酯酶抑制药治疗，麻醉前最好将口服改为肌注并观察效果以作麻醉中应用的参考，对这类病人最好免用肌松药，吸入强力麻醉剂安氟醚，异氯醚，均有肌松作用。气管重建术气管重建术主要用于气管内肿物切除，也用于各种原因引起的气道狭窄以及外伤引起的气管创伤气管重建术的麻醉的关键是：保持气道适当的通畅保证气管病变切除重建过程中的肺通气和气体交换气管重建术•重视麻醉诱导方法的选择•准备抢救用具和药品，甚至体外循环•准备两台麻醉机•做好高频通气的准备•术后保持头屈位，减轻气管缝合处张力麻醉诱导方法的选择•若肿瘤不大，估计气管内导管能