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1加强药品临床应用管理促进用药安全吴永佩卫生部医院管理研究所药事管理研究部中国医院协会药事管理专业委员会2009年10月24日·淄博加强药品临床应用管理促进用药安全2加强药品临床应用管理促进用药安全1.药品不良事件（ADE）2.假劣药品形势严峻3.积极推行与实施DTC4.建立有效的用药监管系统，维护临床用药安全提要3加强药品临床应用管理促进用药安全ＷＨＯ关注“病人安全”2002年WHO要求各成员国关注用药安全对医师、药师的要求就是合理用药：安全、有效、经济、适当对医疗机构的要求是加强药品临床应用管理加强临床用药安全监测与监管1.药品不良事件（ADE）4加强药品临床应用管理促进用药安全药品不良事件含义：临床药物应用过程中出现的任何不利的医学事件，此事件并非一定与该治疗有因果关系的有害的怀疑与药品有关的医学事件不良事件主要包括药品不良反应（ADR）的监测、A类可防范用药错误（ME）的监测与处理、ME是可以防止的药品质量问题5加强药品临床应用管理促进用药安全假、劣药品事件对患者造成的严重危害对社会造成的恶劣影响行为动机有意行为未执行GMP规范6加强药品临床应用管理促进用药安全影响临床用药安全因素（一）不恰当的采购：企业信誉度、药品质量、首次选中企业、首次用该药药品遴选差，未执行《处方管理办法》规定不遵守《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》开写处方不规范的处方和调剂，以及不审方、发药不说明（交待）导致用药错误药品不良反应应重“新的、严重的ADR”患者缺乏用药方面的知识、依从性差患者点药现象越来越严重7加强药品临床应用管理促进用药安全影响临床用药安全的因素（二）医师过度强调用药自主性、接受干预程度低医疗机构领导对临床药物使用缺乏认识与管理无力药事管理委员会没有履行职能企业对临床用药影响因素很大8加强药品临床应用管理促进用药安全影响临床用药安全的因素（三）没有制定与药品相关的特定政策对企业和药品审批程序与标准有严重缺陷标准治疗指南（临床诊疗指南，临床路径）国家药品处方集与遴选国家基本药品目录与遴选新药的引入和评估体系药物应用评价，药物应用监测指标药品不良反应监管和防止用药错误措施提高处方者和药品调剂者执行法规的素质对企业、医药代表规范9加强药品临床应用管理促进用药安全2.假、劣药品形势严峻假劣药品对病人造成的伤害01年5月至8月，湖南省株洲市140余名患者使用了“梅花K”黄柏胶囊（含四环素），有近60人中毒住院治疗、1人成为植物人，1人中毒致疾05年4月齐齐哈尔第二制药厂亮菌甲素事件。广州中山三院65例，9人死亡。06年8月安徽华源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）不良事件。81例，涉及青海、黑龙江等10省份，死亡11例。10加强药品临床应用管理促进用药安全06年广东佰易的注射用人血丙种免疫球蛋白，丙肝病毒抗体阳性07年7、8月甲氨蝶呤和阿糖胞苷含有长春新碱严重损害事件08年10月刺五加注射液事件，已知死亡4人中药静脉注射液对病人造成的一系列损害事件如：鱼腥草针、葛根针、茵桅黄针、双黄连针11加强药品临床应用管理促进用药安全卫生部、国家食品药品监管局公布甲氨蝶呤药物损害事件调查情况中华人民共和国卫生部日，卫生部、国家食品药品监管局公布上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的鞘内注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷引起的药物损害事件调查结果。经两部门联合专家组调查，甲氨蝶呤、阿糖胞苷鞘内注射后引起的损害，与两种药品的部分批号产品中混入了微量硫酸长春新碱有关。今年7、8月份，国家药品不良反应监测中心分别接到上海、广西、北京、安徽、河北、河南等省的报告，反映部分医院在使用上海医药（集团）有限公司华联制药厂部分批号的鞘内注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，一些白血病患者出现行走困难等神经损害症状。国家食品药品监管局和卫生部联合发出通知，暂停生产、销售和使用华联制药厂部分批号的甲氨蝶呤和阿糖胞苷。9月5日，卫生部和国家食品药品监管局再次发出通知，暂停生产、销售和使用该厂所有批号的甲氨蝶呤和阿糖胞苷。此次药物损害事件发生后，国务院领导高度重视，指示卫生部和国家食品药品监管局联合成立工作组，立即与上海市卫生和药监部门共同对上海华联制药厂有关药品的生产、运输、储藏、使用等各个环节存在的问题开展深入调查。同时，组成医疗专家组对患者进行积极的治疗，最大限度地减少对患者的损害。日前，中国药品生物制品检定所、上海市食品药品检验所和中国疾病预防控制中心检测出该厂在生产部分批号甲氨蝶呤和阿糖胞苷过程中混入了硫酸长春新碱。上海市食品药品监管局立即查封了该厂有关生产车间，全力查找混入硫酸长春新碱的具体原因。中国药品生物制品检定所已开展动物实验，进一步验证相关结论。上海市公安机关已介入调查。在生产部分批号甲氨蝶呤和阿糖胞苷过程中混入了硫酸长春新碱。12加强药品临床应用管理促进用药安全假劣药的问题13加强药品临床应用管理促进用药安全对假、劣药品的思考国家药物政策的缺失药品监管无力：亮菌甲素、甲氨蝶呤与阿糖胞苷、欣弗等事件药师在这些药害事件或ME中，有的未起到应有的作用药害事件，如：刺五加事件、茵桅黄针、双黄连针等事件ME，如：美喘清问题；10％水合氯醛5ml与50ml错误；利福霉素防治妇科患者；用法、用量不按说明书规定，如克林霉素主要原因是不按有关法律法规认真审核处方企业在这些事件中的责任是犯罪缺乏职业道德缺乏基本对民众负责的责任感14加强药品临床应用管理促进用药安全药物与治疗学委员会（DTC）15加强药品临床应用管理促进用药安全药物与治疗学委员会（DTC）为何重要?药物可以挽救生命、并提高生活质量；但药物也存在不同程度上已知与未知的危险药品不断增加、流通领域不规范竞争与用药知识不足，用药风险增大3.积极推行与实施DTC（一）16加强药品临床应用管理促进用药安全需要有一个委员会（DTC）来组织各方面专家协调统一医疗需求、合理使用和市场供应之间正确的平衡点DTC从事：制定必要的规章制度合理、正确遴选药品干预不合理应用进行培训、教育、提供咨询、指导17加强药品临床应用管理促进用药安全3.积极推行与实施DTC（二）我国药事管理委员会与“DTC”的区别药事管理委员会未发挥作用医院药事管理委员会与DTC有哪些不同18加强药品临床应用管理促进用药安全卫生部拟将“药事管理委员会”改为“DTC”两者的机构组织结构、性质、定位、人员组成和职责任务都相同，无任何改动但“药事管理委员会”名称不能充分体现其专业技术性，容易使人们觉得单纯管理性质的委员会改称“DTC”更能体现委员会的技术性兼有管理性的特点。突出了：19加强药品临床应用管理促进用药安全技术性：委员会要充分关注药品的临床合理应用技术规范或指南、实施用药干预、保护患者的用药安全管理性：制定、改善药物临床应用、管理制度，维护患者治疗用药的公平性与及时性咨询性：技术咨询、政策咨询、医务人员培训教育、对患者用药教育20加强药品临床应用管理促进用药安全3.积极推行与实施DTC（三）“DTC”主要任务是促进其所在的医疗机构所用药品的安全、有效、经济制定标准、评价药品与使用、调查分析、干预与改进21加强药品临床应用管理促进用药安全制定标准制定与维护适宜的工作标准（技术规范）标准治疗指南（临床诊疗指南，临床路径）药品处方集与遴选基本药物供应目录与遴选药品促销的道德标准药物临床使用与管理规定22加强药品临床应用管理促进用药安全评估工作的定量评估遵守标准治疗指南的药品使用情况可提供的基本药物％率；使用基本药品供应目录药品的％率监控合理使用药品的指标抗菌药物耐药性监控严重药品不良反应监测与管理和用药错误监测与处理企业药物促销活动监控评估“目录”药品与实际需求的相符性成本-效果/收益分析（价格合理性）23加强药品临床应用管理促进用药安全调查分析确定构成工作成绩不佳原因的定性评估DTC正常工作开展及影响力患者/消费者因素医务人员因素企业的影响信息的可获取性规范性文件与行政领导支持力度24加强药品临床应用管理促进用药安全干预/策略（改进）改进工作的有目标性干预措施对处方者和调剂者的技术培训与教育对患者和售药者的指导与教育对医务人员在岗和岗前培训建立药品信息部门执行并实施标准诊疗指南和基本药物（供应）目录管理方面的和遵守规章方面的制度干预处方点评与超常预警实施细则抗菌药应用监测或耐药菌监测（两网）25加强药品临床应用管理促进用药安全DTC在药品管理循环中的作用采购遴选分发使用药品品种生产企业供应商药品贮存环境适宜性分发的合理性调剂工作与流程适宜性提供指导合理周转量药品品种适宜性处方点评DUE、DUR宣传、教育干预ＤＴＣ药学部门26加强药品临床应用管理促进用药安全上述医院药品供应保障体制的优点有利于医药结合公开、透明、有利于其他专业人员参与有利于药品供应保障体系的正常运行采购权的分散，有利于抵制不正当促销活动27加强药品临床应用管理促进用药安全4.建立有效的临床用药监管系统，维护临床用药安全（一）保障安全用药、医院和科室宜采取的措施建立、完善有效的用药安全系统药害事件的发生说明“系统”出了故障应重新评估、调查分析防范药害的安全用药系统调整、完善或建立从处方开具，调剂和药品供应管理及临床应用系统各环节的规章制度、工作程序和规范标准这些规章制度、程序、规范标准应涉及药学部门、临床科、医疗管理部门、医疗机构领导以及企业、医药主管部门28加强药品临床应用管理促进用药安全制定与落实本机构“临床诊疗指南”、“临床路径”建立相关的考核、药物应用评估和药物利用评价体系对医务人员聘用应重视适宜性，应有确保从业人员受培训、继教、监督和评价机制工作量与人员配置应适宜，有制度和程序保证合理工作负荷量与工作时间29加强药品临床应用管理促进用药安全药物安全应用系统要求：医师、药师药物处方、调剂和临床应用者的职责条块，应有明确划分、各自工作程序和良性的相互配合药品处方、调剂和应用者应跟上社会进步、科技发展和系统更新发展的步伐用药系统提供的系统服务，要求对处方进行认真的审核和用药交待的支持处方调剂者，对医师处方或其他用药错误（ME）或必要的用药说明，必须在病人使用药品之前完成（阻止）用药医嘱任何变动，或住院患者用药的任何特殊注意事项，必须及时告知护士30加强药品临床应用管理促进用药安全药物安全应用系统，要求不断完善、提升用药系统的质量持久的药品应用评价与改进用药系统质量控制，应融入整体医疗质量监管体系对ADR监测重点，应放在严重的、新的及ADE发生率较高的药物：如某些抗生素、抗肿瘤药、心血管药、中药注射剂及高危药品，如：氯化钾针、肝素等应尽量避免在病区存放非抢救药品、特别是注射剂不得由患者外购药品、一般不用病人自带药品应有药剂师定期下病房（区）制度：目的任务、程序、咨询服务、用药教育31加强药品临床应用管理促进用药安全4.建立有效的用药监管系统、维护临床用药安全（二）药师工作：应到位、做好药学技术服务药师的职责：确保患者用好药——运用药学专业知识、促进药物合理使用、保护病人用药权益，特别是用药安全应从用药安全系统着手研究防范措施；发现、解决实际存在的，或潜在可能导致病人药物伤害事件的因素，并与医师、护士及有关方合作32加强药品临床应用管理促进用药安全药师应加强对高风险药物、和易导致药物伤害事件的环节监测、干预与管理药师在防范用药错误（ME）和减少、减轻ADR发生率起关键作用，ADE28％～56％是可以预防药师应参与药物治疗监测，包含:药物治疗正确性、适宜性；重复应用和联合应用评价；开展药物应用评价，力求药物治疗的安全、有效、经济33加强药品临床应用管理促进用药安全药师应充实自我，不断提高技术水平掌握系统药学专业知识和300常用药品全