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药品安全监管策略11药品监管的目标及药品安全的概念国内外药品安全事件对立法的影响2药品安全监管理论3药品安全监管手段4《药品管理法》（2001）为加强药品监督管理，保证药品质量，保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益，特制定本法。药品监管的目标终极目标：保障公众用药安全衍生目标：促进医药产业发展2药品安全的概念1.狭义指药品质量特性中的药品安全性，即按规定的适应症和用法、用量使用药品后，人体产生毒副反应的程度安全性是药品的固有特性，药品均有不同程度的毒副反应；狭义的药品安全属于技术管理的范畴各国政府在药品审批时都要求申报者提供各种毒性实验以及致畸、致癌、致突变等数据，并在药品上市后进行不良反应监测、再评价，以确保药品的安全性32.广义：药品能够合法供应、质量优良、价格合理并合理使用，不对人体健康或生命构成潜在的或事实的威胁或伤害的一种综合状态。供应安全：药品能够合法供应并满足医疗需要，符合可供性。无证生产经营药品或者制售假劣药、临床必须的药品短缺，都属于供应不安全。价格安全：药品价格要相对公平、合理、质价相符，符合可负担性。虚高药价，会影响到患者的有效购买力、导致买不起药品。质量安全：药品要符合法定质量标准，安全有效、质量可控。合法审批的药品在生产、流通中达不到国家规定的法定质量标准而发生的假劣药等违法行为，就是药品质量不安全。使用安全：药品要被合理使用，包括患者从专业人员、标签说明书、广告等渠道获得的药品信息要真实、准确、科学。抗生素滥用、大处方、虚假广告、药学服务不足、标签说明书警示不够等，都会导致药品使用不安全。制度安全：“不构成潜在的或事实的威胁或伤害”，要求建立健全有效的药品监管体制和法制，并依法严格监督处罚，确保公众健康。可见，广义的药品安全需要o有完善的制度和执行能力o在药品的研发、生产、流通、使用、监管等环节实施全面质量管理体系来保证o确保可获得性o合理使用药品安全监管理论（一）药品特性（为什么对药品/药事进行立法管理）1.涉及患者生命和健康民生:生命只有一次、生命健康是基本人权必需品-被动-迫切-刚性（迫切使用、价格弹性、可获得性、公益性/福利性）o药品研发创新、特殊审批o药品供应o价格管理o医疗保障o基本药物……质量优良o安全、有效、稳定、均一、经济o必须合格才能使用o全程质量控制（体系、产品；上市前、上市后）效用高（医患信任）62.药学领域广泛而复杂跨越产业、事业范畴；药品种类繁多专业技术性强保证药品及药学服务质量需要先进的知识和技能代理决策：分类管理、二元消费信息不完全性（风险性、三类消费、试错）o普遍、长久存在;没有最好、只有更好（专业自信）o三类消费品：（搜寻品、经验品、信任品）o理性消费过程信息充分：明确需求--多方了解信息--现场考察--比较分析产品\替代品--决策--评估--重购药品具有两重性治病vs致病3.药品市场失灵外部性（多级别）未被计入价格的成本或收益如环境污染、抗生素滥用、传染病；疫苗、教育、基础设施、自然垄断（新药研究开发）、疾病诊疗方法其他种类产品，最多不过是无法使用，但是医疗行业产品质量性命攸关，其社会成本很高（SARS,甲型流感）（产品质量、健康生命；企业品牌、产业声誉、政府信用、国家形象……）信息不对称（职业道德）源于专业性厂家：成本、质量医生：病情（大病）、用药患者：症状（小病）公共产品具有非排他性（任何人都可以从中受益）和非竞争性（消费的共同性），有正外部性，如疫苗、传染病防治、孤儿药等，一般由政府管理和买单，或存在排他性技术的可由私人经营（如灯塔、高速路、影院）特点o生产成本高o使用成本低o无法收费高度专利依赖性和专利药品高度垄断性新药研究开发基础设施局部利益和社会利益的平衡4.经济性（商品性）赢利与发展供求与价格（顾客、竞争、成本）政府规制与引导o严格管制：产品与企业o三管齐下：孤儿药o利益均衡：处方药申请费用（二）政府管制理论1.政府管制的概念现代政府的重要治理工具，政府管制意味着政府直接运用强制权力，以法律、法规等规则为依据，通过剥夺与限制个人以及企业等组织的自由以实现政府治理目的。目的是克服市场经济的缺陷防控市场垄断力量、抑制过度竞争、缓解信息不对称、消除外部不经济与内部性问题造成的社会损耗医药是高度管制的行业2.政府管制的特点体现政府的公共责任是政府（及其行政部门）进行行政管理的一种活动主要包括管制政策的制定、执行、监督等，管制的方式和手段是多种多样的3.政府管制的方式社会性管制为消除与缓解外部不经济、内部性问题与信息不对称，消除不同行为主体之间的不对等格局，提高社会资源配置的公正性，维护社会公平，对企业等行为主体进行强制性约束与限制的管制。对药品的监管属于社会性管制。社会性管制的主要工具建章立制设立标准建立奖惩机制优化执行系统经济性管制为减少市场失灵造成的稀缺资源配置的效率损耗，以实现资源配置最优化、整个社会经济收益的最大化，抑制市场垄断力量与过度竞争经济性管制的主要工具价格管制投资壁垒进入壁垒退出壁垒4.政府管制药品的必要性药品的特殊性市场经济的缺陷：市场失灵使外部性内部化药品规制是使外部性内部化的需要。好的制度安排会使个人收益与个人努力正比增长，这样才可以促使当事人获得激励去从事创造性的生产活动。药品知识产权保护与新药创新解决信息不对称：消费者、生产者、经营者、医生、医院药品包装、标签、说明书广告质量准入与认证监督检查与公告5.政府管制药品的主要形式禁止特定活动禁止无证制售药品、禁止制售假劣药品资格认证只有具备特定资质者才能进入产品标准设定与认证没有达到标准或未经认证的产品禁止使用或销售（消除厂商与消费者之间的信息不对称）行政检查与鉴定（三）质量管理理论与全面质量管理1.理论概括质量管理的发展（总结）20世纪30年代质量检验QI20世纪50年代统计质量控制SQC20世纪60年代全面质量管理TQM全面的管理全过程的管理全员参与的管理多种多样的管理形式全面质量管理的核心特点——“三全一多样”18全面质量管理的基本方法——戴明循环（PDCA循环）计划(Plan)：事前控制实施(Do)：事中控制检查(Check)：事后控制处理(Action)：反馈控制产品的全面质量产品质量顾客能看到、感受到的最终产品质量工作质量产品质量形成过程中与产品质量形成有关的所有工作对产品质量的保证工序质量工序保持稳定的程度产品质量、工作质量、工序质量的关系工作质量保证工序质量，工序质量保证产品质量，产品质量是全面质量管理的综合体现。2.药品的全面质量管理产品质量有效性、安全性、稳定性、均一性、经济性工作质量研发、生产、流通、使用、检验完备的管理体系是药品质量的切实保证工序质量操作者（Man）、机器（Machine)、原材料（Material)、方法(Method)以及环境（Environment）五大因素（简称4M1E因素），加上管理因素，构成了影响药品质量的六大因素223.新发展——质量源于设计（QbD）◎GMPcGMPQbD（QualitybyDesign）◎产品设计产品生产产品质量控制◎GMP：对药品生产人员、厂房、设备、卫生、原料、辅料、包材、生产管理、包装、贴签、管理文件、质量管理部门、自检、销售记录、用户意见、不良反应报告等制定了具体的标准和要求◎cGMP：动态/现行GMP,它要求在产品生产和物流的全过程都必须验证◎QbD：产品的质量设计出来的！23◎药品从研发开始就考虑最终产品的质量，在处方设计，工艺路线设计，工业化等各个方面，深入研究，透彻理解基础上，精心设计◎研发现状：研发者满足最低标准；监管者不放心；病人不放心◎举例：多晶型药物的召回◎QbD，cGMP的组成部分，主动的研发方法◎理想状态：三赢！生产者成本下降（设计空间），弹性监管，有效的药物国内外药品安全事件对立法的影响（一）国际典型药品安全事件磺胺（二甘醇）药害事件1938年美国政府通过了食品药品化妆品法案反应停事件促使德国制定了欧洲最早的关于药品责任的专门立法——《药品伤害法》）白百破疫苗事件美国政府于1986年制定了《国家儿童疫苗接种伤害法案》(NCVIA)）己烯雌酚事件引发后果的诉讼已经成了美国法律体系中的著名案例——《因果关系的证明和市场占有率的责任》）替马沙星事件认识到对上市后新药进行药学监测是药物流行病学的重要组成部分）HIV病毒污染Ⅷ因子事件……24药害类型药品质量缺陷引起的设计缺陷生产缺陷合格药品因使用过错而引起对立法的影响药品安全立法药品责任立法药害救济制度赔偿和补偿（二）国内药品安全事件及特点2000：PPA事件2001：Baycol、梅花K2002：乙双吗啉、麻黄事件2003：排毒养颜胶囊、龙胆泻肝丸2004：息斯敏事件、万络2005：消炎止痛药风波、云南省重大特大团伙销售假药案2006：安徽阜阳特大制造贩卖假药案、齐二药事件、鱼腥草注射液事件、欣弗事件2007：广东佰易免疫球蛋白事件、上海华联甲氨蝶呤和阿糖胞苷事件、假冒“人用狂犬病疫苗”案2008：博雅脉注射用人免疫球蛋白、完达山刺五加注射液、茵栀黄事件、苗岭洁肤霜假药事件2009：假药糖脂宁胶囊、双黄连注射液、大连狂犬病疫苗造假案（三）我国药品安全存在的问题问题违法无证生产经营假药2006年安徽阜阳特大制售假药案药品质量事故频发“齐二药事件”、“欣弗事件”、“佰易免疫球蛋白事件”、“刺五加注射剂事件”非法渠道购销药品时有发生药品价格虚高廉价药品短缺药品不合理使用非适应症用药、禁忌症用药、配伍禁忌用药、重复用药、过度用药、大处方虚假药品广告盛行“假药糖脂宁胶囊”药品不良反应事件频发PPA事件、龙胆泻肝丸事件、排毒养颜胶囊事件、“息斯敏”事件、“鱼腥草注射剂”事件、“茵栀黄注射剂事件”（四）我国药品安全事件频发的原因医药行业的特殊性信息不对称、信息不完全必需品、使用效用高、直接生产成本低、行业利润高药品生产经营企业结构失调、恶性竞争企业数量多、规模小、竞争剧烈、法律意识淡薄、质量意识差、商业道德和社会责任感缺失医疗机构管理体制、机制落后以药养医的体制，以及诊疗规范缺失、医保制度不完善公众缺乏必要的医药知识药品监管体制、法制、监督不完善12个政府监管部门在药品审批、企业审批、不良反应监测及违法处罚等方面的立法存在诸多问题监管不到位国家药物政策不健全我国尚未建立整合的药物政策来理顺整个产业链基本药物等核心药物政策也未全面落实研发、生产、流通、使用等多个环节，任何环节出问题，都会导致药品安全事件药品安全监管手段31常规监管（质量、价格、供应、使用、制度）1突发事件管理2预警管理3常规监管（特点）32全程化（前中后）研发、生产、流通、使用、监管行政许可、行政监督、行政处罚系统化人员、组织、药品、药学服务人员准入许可、企业准入许可、药品准入许可行为规范国际化、现代化常规监管（原则）对生命和健康负责：“什么是对患者最好的？”法律受限于宪法内容及人文环境（如社会的态度、习惯、理念等），如经社会认可的社会关系不需要法律的再调整法律是最低层次的社会道德，只是社会工作的前提和基本实践要求（游戏规则）日常行为是否合法的判断原则对轻微违法行为的处罚过度严格会降低法律的威严，每人都会偶然犯些轻微的错误，如果对药品或服务质量没有产生影响，一般只要求警告处罚即可但并不宽恕那些惯犯的轻微违法行为，但避免不符合“罪罚一致”（fitthecrime）处罚是基层执法部门应注意的准则制度模式结合药品的特性，将政府管制理论、全面质量管理理论与药品及药品市场的特点和现状相结合在过去的20多年中，政府管制在世界上出现了两个明显的趋势一是以美国、日本和西欧等国家为代表的市