98细菌性痢疾

细菌性痢疾丁岗强细菌性痢疾概述细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的常见的急性肠道传染病，主要临床表现为腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便。主要流行于夏秋季，急性病例病程仅数日，少数病例迁延不愈发展为慢性。中毒性痢疾可因循环衰竭或呼吸衰竭死亡。病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性无鞭毛杆菌。按其抗原结构和生化反应不同可将本菌分为4群47个血清型：A群-痢疾志贺菌有12个血清型；B群-福氏志贺菌有16个血清型；C群-鲍氏志贺菌有18个血清型；D群-宋内志贺菌只有1个血清型。我国多数地区流行群以B群福氏为主，痢疾杆菌各群、型均可产生内毒素，是引起全身毒血症的主要因素。A群痢疾志贺菌还产生外毒素（志贺毒素）具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用，可引起严重的临床表现。病原学痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及粪便里可生存1～2周，但对热及各种化学消毒剂较敏感。痢疾杆菌痢疾杆菌痢疾杆菌流行病学1．传染源病人及带菌者。非典型病人、慢性病人及带菌者由于症状轻或无症状流行病学意义大。2．传播途径粪—口传播（经消化道传播）。病原菌污染水、食物、生活用品或手，经口感染；亦可通过苍蝇污染食物而传播。在流行季节可进食被污染食物或饮用污染的水，引起食物型或水型的暴发流行。病从口入苍蝇污染食品消灭苍蝇流行病学3．人群易感性普通易感。病后可获得一定免疫力，但时间较短暂，1年后免疫消失，而且各菌群和血清型之间无交叉免疫，故菌痢可多次发病。4．流行特征本病在我国各地均有发生，可出现暴发或流行；农村多于城市；全年均可发生，夏秋季多见；儿童发病率最高。发病机制1.感染过程：痢疾杆菌口↓（吃、喝）胃（HCl）↓小肠(IgA)↓结肠（排斥）借菌毛粘附于粘膜（乙状结肠、直肠）→固有层（繁殖）↓发热←血液（毒血症）←内毒素→过敏反应（中毒性）↓局部炎症+中毒症状病理1.病理解剖（普通型）：结肠-粘膜坏死—溃疡—脓性分泌物、粘液渗出；2.病理生理：①普通型：发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重、休克、DIC；②中毒性痢疾：少量内毒素→交感-肾上腺髓质兴奋→儿茶酚胺等→小血管痉挛—微循环障碍；③慢性菌痢（5点）病理表现乙状结肠病理损害乙状结肠菌痢病理表现细菌性痢疾：肠镜病理表现结肠粘膜表层坏死并有白细胞结肠粘膜表面有和纤维素性渗出物溃疡细菌性痢疾--肠粘膜细菌性痢疾之溃疡临床表现1.临床特征：腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便2.临床类型：（1）急性：①普通型（典型）②轻型（非典型）③中毒型（休克型、脑型、混合型）（2）慢性：①慢性迁延型②慢性急性发作型③慢性隐匿型临床表现潜伏期一般1～3d，短者数小时，长者可达7d。痢疾志贺菌感染临床表现较重，宋内氏痢疾杆菌感染多较轻，福氏痢疾杆菌感染病情轻重介于两者之间，但易转为慢性。临床表现1.急性菌痢（1）普通型（典型）起病急，有畏寒、高热，继之出现腹痛，腹泻、里急后重。大便每日可十多次至数十次，初为稀便，可逐渐转变为粘液脓血便。体检有左下腹压痛及肠鸣音亢进。及时治疗，多于1周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数未经治疗者可发展为慢性。临床表现1.急性菌痢（2）轻型（非典型）全身毒血症状和肠道症状均较轻，不发热或低热，腹泻次数少，每日可数次，多为稀便有粘液但无脓血，腹痛轻，无明显里急后重。病程短，3～7d可自愈，亦可转为慢性。临床表现（3）中毒型：多见于2～7岁儿童。根椐其临床表现可分3型：①休克型（周围循环衰竭型）主要临床表现：全身中毒症状：高热，意识障碍感染性休克：面色苍白，四肢厥冷，脉博细速，心音低远，血压下降，尿量减少等。临床表现（3）中毒型：②脑型（呼吸衰竭型）由于脑血管痉挛引起脑组织缺血、缺氧、脑水肿及颅内压增高，严重者可发生脑疝。表现为烦躁不安、频繁抽搐及程度不等的意识障碍，瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，肌张力增高，亦可出现呼吸节律不整，深浅不均，呈双吸气或叹息样呼吸等呼吸衰竭表现。此型较严重，病死率高。临床表现（3）中毒型：③混合型可同时具有上述两型之表现，最为危险，病死率很高。临床表现2．慢性菌痢指急性菌痢病程迁延不愈超过2个月以上者即为慢性菌痢。发生可能与下列因素有关：如急性期未及时诊断及抗菌治疗不彻底者；或为耐药菌株感染；亦可因患者原有营养不良及免疫功能低下；或原有慢性疾病如胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠寄生虫病等。临床表现根据临床表现可分3型：（1）慢性迁延型：急性菌痢迁延不愈，长期反复出现腹痛、腹泻、大便常有粘液及脓血、伴有乏力、营养不良及贫血等症状。亦可腹泻与便秘交替出现。（2）慢性急性发作型有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛、腹泻及脓血便。（3）慢性隐匿型1年内有急性菌痢病史，临床无明显腹痛、腹泻症状、大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。实验室检查1.白细胞象急性期血中白细胞总数增高多在（10～20）×109／Ｌ，中性粒细胞比值增高。慢性期可有贫血。实验室检查2．粪便检查①粪便常规检查：外观为粘液脓血便，镜检可见大量脓细胞、白细胞及红细胞，如发现巨噬细胞更有助于诊断。②粪便培养：粪便培养阳性为确诊依据，为提高阳性率，应在使用抗菌药物前采新鲜粪便的脓血部分，勿与尿液相混，立即送检。连续多次培养可提高阳性率。实验室检查3.免疫学检查因免疫学检测，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但因粪便抗原成分复杂，易出现假阳性，故目前尚未广泛应用。4.志贺菌核酸检测用基因探针或PCR检测，具有早期、快速的优点，尤其PCR尚能检测标本中死亡的志贺菌DNA，适用于已使用抗菌素细菌培养阴性的病人，因检测设备关系，目前尚未广泛应用。并发症及后遗症1.志贺菌败血症发病率0.4%～7.5%，多发生于营养不良儿童，症状重，病死率高。严重者可出现溶血性贫血、感染性休克、溶血性尿毒综合征、肾功能衰竭及DIC。2.关节炎急性期或恢复期偶尔并发大关节的渗出性关节炎，变态反应所致，激素治疗有效。3.瑞特（Reiter）综合征痢疾消退后1～3周发生，表现为尿道炎、结膜炎和关节炎三联征。4.神经系统后遗症极少数儿童患脑型中毒型菌痢后可有耳聋、失语及肢体瘫痪。诊断1.流行病学资料夏秋季、儿童、不洁饮食史等。2.临床表现①有腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重、左下腹压痛等考虑普通型菌痢;②急性菌痢病程超过2个月考虑慢性菌痢;③儿童有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道症状轻微考虑中毒型菌痢。3.实验室检查急性期病人可有白细胞总数及中性粒细胞增高，慢性菌痢病人则可有贫血。粪便镜检有大量白细胞或脓细胞及红细胞，粪便培养检出志贺菌。鉴别诊断１．急性菌痢需与下列疾病鉴别。（１）急性阿米巴痢疾（２）细菌性胃肠型食物中毒（３）其他细菌引起的肠道感染（４）其他急性菌痢尚需与肠套叠及急性坏死性小肠炎相鉴别。鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学志贺菌；流行性阿米巴原虫，散发性全身症状多有发热及毒血症状多不发热，少有毒血症状胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，左下腹压痛多见腹痛轻，无里急后重腹泻每日数次多为右下腹压痛粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有大量白细胞及红细胞，可见巨噬细胞，粪便培养有志贺菌量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞成堆，常有夏－雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体，培养志贺菌阴性乙状结肠镜检肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡肠粘膜大多正常，有散在溃疡，边缘整齐，周围有红晕（１）急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别鉴别诊断（２）细菌性胃肠型食物中毒由于进食被细菌及其毒素污染的食物而引起。常见的病原菌有沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便，脓血便及里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。鉴别诊断（３）其他细菌引起的肠道感染非志贺菌如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、邻单胞菌、气单胞菌等也可引起痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌。（４）其他急性菌痢尚需与肠套叠及急性坏死性小肠炎相鉴别。鉴别诊断2.中毒型菌痢需与下列疾病鉴别。（１）其他细菌所致感染性休克血及粪便培养检出不同的致病菌。（２）乙脑脑脊液检查符合中枢神经系统病毒性感染的改变，而粪便检查无异常。鉴别诊断3.慢性菌痢需与以下疾病鉴别。（１）结肠癌及直肠癌此类病人继发肠道感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，但常伴进行性消瘦。肛诊、乙状结肠镜、纤维结肠镜等有助于鉴别。（２）慢性血吸虫病亦可有腹泻及脓血便。但有血吸虫疫水接触史，肝脾肿大，大便孵化沉淀检查或直肠粘膜活检可有阳性发现。（３）克罗恩病为自身免疫性疾病，病程长，粪便培养无致病菌生长，抗菌治疗无效。乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。预后急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病人可转为慢性或带菌者。中毒型菌痢预后差，尤其脑型和混合型，病死率较高。治疗1.治疗原则：应根据临床类型制定（1）普通型：积极抗菌治疗，做好一般对症治疗（2）中毒性：积极对症治疗，兼顾病原治疗（3）慢性：一般治疗与抗菌治疗并重2.治疗方法：（1）普通型：病原治疗、一般治疗、对症治疗（2）中毒性：一般治疗、对症治疗、病原治疗（3）慢性：一般治疗、病原治疗、对症治疗治疗（一）急性菌痢１.一般治疗患者按消化道隔离至临床症状消失，粪便培养连续2次阴性。毒血症状重者须卧床休息。饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。注意水、电解质及酸碱平衡，脱水轻且不呕吐者，可口服补液。不能进食者则须静脉补液。治疗（一）急性菌痢2.病原治疗：①第三代喹诺酮类：氧氟沙星，疗程5～7d。因此类药可引起骨骺损害，孕妇、儿童、哺乳期妇女禁止应用。②第三代头孢菌素：他曲哌噻等③氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星对耐药的痢疾杆菌亦有较强的抑菌作用。④复方磺胺甲基异恶唑（SMZ-TMP）：目前对本药耐药的菌株虽有所增加，但对多数菌痢病人仍有较好的疗效。10～14d为一疗程。此药对肾脏有损害，有肾病、及磺胺过敏者忌用。治疗（一）急性菌痢3.对症治疗：高热者可用物理降温或小量退热剂，腹痛剧烈者可用解痉药物如阿托品、山莨菪碱、颠茄等。毒血症症状严重者，可酌情小剂量应用肾上腺皮质激素。治疗（二）中毒型菌痢治疗1.对症治疗：（1）高热：应用物理降温或药物降温。如高热伴惊厥者可用地西泮，水合氯醛或苯巴比妥；如有躁动不安及反复惊厥可用亚冬眠疗法。治疗（二）中毒型菌痢治疗（2）抗休克：①快速静脉滴注低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水扩充血容量；②同时予以5％碳酸氢钠纠正酸中毒；③在扩充血容量的基础上可应用血管扩张剂，如山莨菪碱、解除微血管痉挛，如血压仍不回升可加用升压药物，多巴胺、阿拉明，以增加重要脏器的血流灌注，保护重要脏器的功能，④可短程应用肾上腺糖皮质激素。⑤有心力衰竭者可用西地兰或毒Κ。治疗（二）中毒型菌痢治疗（3）脑型的处理①脑水肿：可用20％甘露醇，②并及时应用血管扩张剂如山莨菪碱等改善脑血管痉挛；③防治呼吸衰竭：吸氧，保持呼吸道通畅，如出现呼吸节律异常应及时用呼吸兴奋剂如山梗菜碱等，④必要时须行气管切开及应用人工呼吸机。治疗（二）中毒型菌痢治疗2.病原治疗：可选用第三代头孢类抗菌素如头孢曲松、头孢噻肟等静脉滴注。成人可用环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类。治疗（三）慢性菌痢治疗1.一般治疗注意增强身体素质，如生活规律、适当锻炼、加强营养等；积极治疗并存的慢性疾病。2.病原治疗：①口服2种不同类型的抗菌药物，疗程10-14d；②亦可采用药物保留灌肠疗法，用0.5％卡那霉素、0.3％黄连素或5％大蒜素液，每次100～200ml，每晚一次，10～14d为一疗程，可重复应用。3.对症治疗：肠功能紊乱者可用镇静、解痉药物。慢性菌痢易致肠道菌群失调，须大便涂片检查，可应用乳酸杆菌制剂或双歧杆菌等微生态制剂进行纠正。1.管理传染源2.切断传播途径3.保护易感人群预防1.管理传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离，直至粪便培养隔日一次，连续2～3次阴性方可解除隔离。对于托幼、饮食行业、供水等