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医院感染控制进展煤炭总医院钟秀玲消毒、灭菌隔离无菌操作合理使用抗生素以及监测和通过监测进行效果评价1986年WHO提出的有效控制医院感染措施第33届APIC2006.6.11~15,Tampa改变潮流，转向感染预防第34届APIC2007.6.25~28,SanJoseGetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention蓄势勃发，革新感染预防美国第34届APIC感染控制年会，发出呼吁要求对医院感染“零宽容”（zerotolerance“零容忍”）。这个看似天方夜谭的神话，但在美国正逐步成为现实。1.新近的研究显示:相当多的医院感染是可以预防的，至少50％～75％的导管相关血流感染（CR-BSI）、50％的呼吸机相关肺炎（VAP）50％的手术部位感染（SSI）可以预防。1.干预研究显示，60％～90％的MRSA引起的感染可以预防。2.推行医院感染预防指南中多个第I类建议的组合，即经循证医学证明有效的感染预防措施的一揽子方法（bundle），1.经2005～2006年的“十万生命拯救运动”2.和2006～2008年“5百万生命运动”3.已在美国超过4000所医院全面推行......1.一些医院的ICU采用一揽子预防方法后，连续200多天没有发生1例CR-BSI，没有发生1例VAP！MRSA发生率甚至出现低于5％的骄人成绩。感染预防的创新观念“零宽容”（zerotolerance）我们应该不断地争取各方面对感染控制的支持，因为，我们将回报给病人和他们的家庭，即使我们并不相识；我们将把全球每一个病人的安全作为回报。“零容忍”（zerotolerance）目标方向承诺态度文化是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。改变流程和习惯降低医院感染的重要方法！医院感染管理模式1.干预----控制1.感控目的：降低危险因素，减少发病2.没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变3.科学的干预方法：循证感控，让观念变为行动！2.监测目的----控制1.已经了解本底发病率和危险因素2.“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测3.转向目标性监测4.强调过程监测比结果监测更重要医院感染全球透视1.血液感染2.肺部感染3.泌尿道感染4.手术部位感染WorldAllianceforPatientSafety:GlobalPatientSafetyChallenge.2005-2006.CleanCareisSaferCare.WHO最常见的医院感染部位美国目前推行的预防VAPbundle1.床头抬高至少30度Headofbed-≥30°2.每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning3.尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis4.口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare5.深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis6.插管气囊上方分泌物的吸引（？）手卫生监测指标1.每张ICU病床配备酒精擦手液2.非接触式水龙头3.用皂液取代固体肥皂4.医院的每张病床皂液的消耗量；5.医院的每张病床酒精擦手液的消耗量预防手术部位感染WHO措施（2002）已证明有效未证明有效手术技巧熏蒸消毒清洁的手术环境术前剃毛手术人员装束术前住院天数术前淋浴抗生素预防无菌技术术后伤口监测透视国内外消毒供应中心有关的问题英国CSSD存在的问题–2000年1.人员职责不明确2.清洗消毒知识的培训差3.不符合清洗消毒标准4.资金投入少5.对清洗消毒设备无相关标准，尤其是清洗消毒机6.许多物品仍在中心供应室外处理7.处理过程记录差8.缺乏对清洗消毒过程重要性的理解9.许多SSD设备不符合规范关于对灭菌过程的认识关于监测问题过程挑战和批量监测（灭菌过程验证装置）PCDPCD的定义1.PCD是英文ProcessChallengeDevice缩写，翻译为过程挑战装置2.定义1.过程挑战装置是对灭菌过程构成预定的抗力的装置（即灭菌难度），用于评价这个灭菌过程的有效性。（灭菌过程验证装置）1.灭菌术语的国际标准ISO11139完善的质量控制系统完善的质量控制和监测系统能最大限度的保障灭菌质量，也方便了问题的诊断！完善的质量控制系统完善的质量控制和监测系统将是质量追溯系统建立的基础！批量快速留证过程挑战和批量监测信息管理举证blu/蓝→marrone/褐STEAMSSY0102042007年1月25日2007年2月8日gkeSteri-Record®6.失效日期5.灭菌日期4.包内容物编号3.批次编号2.灭菌器编号1.灭菌人员姓名指示标签生物监测综合了所有的灭菌参数是反映灭菌效果最重要的监测方法常规监测灭菌物品灭菌后的物品有统一的标准确保所有设备、产品、包装及处理过程没有偏差，保证灭菌的有效性全面质量控制管理证明物品的无菌是依靠物理数据而不是抽样检查或生物指示剂的结果关于分区问题1.欧美、亚太都强调合理分区，原则基本一样。2.都重视包装区清洁卫生。消毒供应中心的布局供应室的设计要求1.专门设计2.相互隔离的物流3.相互隔离的工作区4.环境控制清洁区正压污染区负压1.适当的清洗消毒设备清洗消毒机灭菌器1.充足的空间2.方便主要科室的供应现代中心供应室（CSSD）的作业区应该通过墙壁和机械被分割为三个部分即:去除污染区、检查、包装区、无菌物品储藏区。生活办公区。供应室的设计要求清洗消毒设备--清洗消毒机1.清洗消毒机安全清洗用过的医疗用品去除蛋白残留热力消毒避免蛋白负载的沾染监测及记录清洗温度每个步骤均被监测残留的蛋白维护程序-记录结果洗涤用水的监测常规房屋清洁ISOEN15883清洗消毒机该标准要求清洗机必须在安装后进行确认，然后进行周期性的监测以保证其符合要求。1.清洗消毒机必须具备清洗、消毒、漂洗及干燥功能2.进行常规的确认检测及监测检查*清洗能力*污染物检测*残余蛋白*生化检查*漂洗用水检查维护计划重复使用的医院器械清洗消毒的最低要求1.清洗消毒机和灭菌器应当：*满足要求*适当维护*监测及确认*保存记录1.工作人员经培训，能胜任，有监督2.供应室的设计应当确保在处理过程中不发生再次沾染3.器械应当可以被追踪为什么要对重复使用的医疗设备进行清洗消毒1.保护患者1.保护工作人员1.确保病理标本的准确性1.保护重复使用性医疗用品克雅氏病对灭菌过程的影响1.先特别处理，再清洗，灭菌1340C,18min2.强调清洗3.强调病人的分类4.强调器械的分类和可追溯要点总结1.清洗消毒是涉及许多步骤的复杂过程2.彻底的清洗是合格灭菌的前提3.标准可以使用户控制清洗消毒过程的管理4.执行标准可提供基准，使产品的可靠性趋于一致5.不能完全符合要求时，尽可能地符合WHO2000年1.接处高危险性物品时，建议用一次性物品，否则：2.使用后浸泡在1NNaOH中121℃30min,在清洁、冲洗、灭菌（唯一明确规定需要特别清洗后再清洗的特殊感染。）CDJ的消毒1.浸入1NNaOH1小时，冲洗，放入开放的容器中，121℃1小时；2.或:1NNaOH1小时，直接在121℃半小时；3.或：134℃18min4.或:132℃60min5.对于非关键物品可用含氯消毒剂英国对于明确位CJD病人用过的手术器械仍然销毁。Disinfection&Sterilizationfailure消毒&灭菌失败Pyrogenicreaction热原反应Biofilmformation生物膜形成Damagedinstruments损伤设备Functional功能Lifespancycle使用寿命InadequateCleaningProcess不恰当清洁过程Shouldyousoakinstrumentsinadisinfectantsolutionpriortocleaning?清洁前先浸泡在消毒液?Disinfection?消毒Thisprocessisnotrecommendedduetothepossibilityof‘fixing’soiltotheinstrumentsurfaces这个过程不建议,由于可能”固定”污物到设备表面CleaningMethods清洁方法1.Manualcleaning手工清洁2.Mechanicalcleaning机械清洁1.Washer/Sterilizer清洗器/灭菌器2.Washer/Disinfector清洗器/消毒器3.Ultrasonicwasher超声清洗器4.Steamguns蒸汽枪5.Cartwashers车清洗器清洗预清洗--用水，医用酶浸泡，帮助软化干固的血和污秽分类--再处理器械与一次性器械分开，尖锐器械与其它器械分类，生锈器械应分开处理拆卸--有一个以上组成部分的器械清洗前必须拆卸，以保证每个部分都能得到适当清洗；有关节的器械应张开关节MechanicalCleaning机械清洁oAdequate适当准备preparationoFunctionalequipment功能oGoodtraining培训o~15%ParticulateSources微粒来源1.不适当的中心供应室或者手术室清洁程序某些地方经常未注意到－－难接触到的，如转运车ParticulateSources微粒来源1.Poorairfiltration空气过滤差2.Lintbetweentilesandtrueceiling纤维絮在天花板或装饰板块间聚集…直接落入伤口…或者从铺巾、衣服、毛巾上掉落LintandPowderParticlesCan…线头和粉尘颗粒可以3.1.3去污卫生部消毒技术规范我国有关清洁的规定现代清洗程序1.在器械还未干燥或未被消毒前，所附着的体液含有大约85%的水溶性蛋白和15%的非水溶性蛋白。2.在未用冷水冲洗器械之前就使用消毒剂会造成水溶性蛋白聚合在器械表面，而不容易被洗掉。如果污染的器械用热水冲洗和使用了任何类型的清洗剂，也会发生类似的现象。3.因此，推荐先用冷水冲洗所有的器械三遍，以去掉所有的水溶性蛋白。然后再进行使用清洗剂（酸、碱、中性、酶等）的清洗程序。现代清洗程序1.在过去，经常使用中性的酶清洗剂，但后来发现使用PH10-12的碱性清洗剂对于去除非水溶性蛋白更有效。2.清洗程序推荐先用冷水冲洗三次，然后再开始清洗程序并逐渐升高水温直至60-70℃。3.要去除朊毒体，在最后的热水冲洗中要使用过氧化氢洗涤程序。现代清洗程序1.如何决定使用清洗消毒机或手工清洗，是依据器械结构的复杂性而定的。2.个别的程序要依据器械的操作方法来确定使用手工清洗、超声清洗、注入水还是刷洗。3.由于器械在清洗前不能被消毒，那么在清洗时就要对服装、面部和手进行足够的保护。因为器械的不同结构、不同特性、不同的污染物和生物膜的种类，所以对清洗过程进行确认是非常困难的不同清洗方法实验结果ANSI/AAMIST79（2006）无论是机器清洗还是手工清洗后，器械都应该彻底漂洗以去除被酶分解的污物和残留的酶清洗剂。在清洗的过程中，可以使用自来水以保证做到大量。但是最后的漂洗过程应该使用高质量的净化水，并且在任何情况下均不能使用无菌的生理盐水，因为干燥后留下的盐类会腐蚀器械，并且干扰后继的灭菌过程。有些自动清洗机可以提供净化水（去离子水，蒸馏水），但是这些水里可能会含有热源，尤其是那些缺乏日常维护的机械。所以对水质的控制和对水净化装置的日常维护十分的重要。器械为什么会生锈？润滑防锈外科器械的基本组成和构造手术器械多为铁镀铬制成，当防锈保护层磨损或器械清洗烘干不彻底，特别是长期处在潮湿的环境中，便发生金属器械的锈蚀。润滑防锈清洗是灭菌的前期工作，清洗的目的在于尽可能减少附着在器材上的细菌数量及各种污物。以此来提高灭菌处理的效果。灭菌始于清洗不清洁的物品绝对不能灭菌清洁重要！1.清洁可以不灭菌灭菌绝对不能不清洁！没有适当的清洁,大多数消毒和灭菌过程将失败！自动清洗1.