液体管理

液体管理正常的体液分布成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1611血浆（PV）43血容量（BV）75血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15%分布于动脉系统，85%分布于静脉系统。人体每日生理需要量体重ml/kg/h或ml/kg/d第一个10kg4100第二个10kg25020kg以上120精确计算每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量1000-1500ml；（2）隐性失水量：肺呼吸蒸发约350ml、皮肤蒸发约500ml；（4）stool约150ml（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。大概估算生理需要量的计算假如为手术患者，此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8小时，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。第三间隙丢失量组织创伤程度液体额外需要量（ml/kg/h)轻（例如疝修补术）0-2中（如开腹胆囊切除术）2-4重（例如开腹肠切除术）4-8极重（例如主动脉手术）10上述为手术患者术中丢失量急性脱水的症状程度症状轻口渴、粘膜干燥、尿量较少中直立性低血压、心率加快、厌食、淡漠、皮肤干邹重平卧低血压、心率快、淡漠、少尿、眼内陷、肢体湿冷、皮肤干而苍白、轻度低体温危重昏迷、无尿、循环休克简单评估患者脱水情况血管内外液体交换决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[（PMV-PT）-δ（COPMV-COPT）]JV代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积：PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数。COPMV代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。病人液体量的估算维持性液体需要量补偿性液体治疗量已有液体损失量正在损伤液体量继续损失量晶体晶体晶体+胶体？可能用于维持循环容量的各种溶液液体晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液5%葡萄糖液经静脉输入后仅有（3/42)1/14可保留在血管内，5%葡萄糖液适宜补充机体水分以及配置各种低张液，没有容量效应。等张液体生理盐水林格液乳酸盐林格试液醋酸盐增加细胞外液快速补充非正常的液体丢失细胞内液组织间液血浆高张液体输注血浆内液体增加＞血浆外液体增加7.5%氯化钠细胞内液组织间液血浆静脉输注RL后RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液细胞内液血浆组织间液晶体液特点电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有（4/16+4）1/5可留在血管内。所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。缺点为扩容效率低（3~4ml晶体液可补充1ml血浆）、效应短暂（血管内半衰期20-30min）、可引起外周水肿、肺水肿。胶体溶液胶体液主要适用于①循环血容量严重不足的患者；②麻醉期间需补充血容量的患者。优点：（1ml胶体液可补充血浆1ml）、持续时间长、外周水肿轻：缺点：价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。静脉输注胶体溶液后白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐4%的浓度为等张溶液，25%为高渗溶液。可将细胞间液的水吸人到血管内。1g白蛋白吸附14~15ml水。病人输入100ml25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400ml欧洲危重病协会关于危重患者中胶体应用共识的几点建议2013液体治疗的监测方法目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法，因此需对患者，包括手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。1、无创循环监测指标（1）心率（HR）患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现或容量过多。但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；（2）无创血压（NIBP）对于手术患者，一般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg；老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。血压下降除外了麻醉过深或手术操作，应考虑循环血容量不足；尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标（术中尿量应维持在0.5mL/kg•h以上）。（3）脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2是重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，描记的SpO2波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；SpO2波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足；（4）超声心动图应该维持患者的血压正常，确保血压仅是一种手段，维持组织灌注是目的；既往有过心脏病，而目前临床情况稳定的病人，尚未有明确证据显示经食道超声（TEE）是必须常规的监测项目。2、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；（2）有创动脉血压（IABP）有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%，或收缩压下降5mmHg，则高度提示血容量不足；（3）肺动脉楔压（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP异常升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现；（4）心脏每搏量变异（SW）SW是指在机械通气（潮气量8ml/kg）时，在一个呼吸周期中心脏每搏量（SV）的变异程度。据研究此指标对判断血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特异性（93%~96%）。SW正常值为10%~15%，通常13%提示循环血容量不足。收缩压变异（SPV）或脉搏压变异（PPV）亦与SW具有相似临床指导意义大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，SVV是了解循环容量状态的主要指标。复杂大手术的麻醉期间推荐连续有创血压监测麻醉手术期间连续中心静脉压监测是合理的。心脏手术和心脏疾病患者麻醉手术期间CO监测是有益的液体治疗方案1、容量状态评估（1）病史和临床症状最后进食时间呕吐、腹泻、出汗、发热等情况尿量（利尿药物、糖尿病、尿崩症）服泻药，术前肠道准备（可导致2-4L体液丢失）烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严重骨折或骨盆骨折（2）体检体征：意识、脉率、血压、血压的体位变化、颈静脉充盈度、甲床毛细血管充盈时间、皮肤弹性、体温；尿量：≥0.5ml•kg-1•h.-1；血流动力学状态。（3）实验室检查红细胞压积、血钠、尿素、肌酐、尿比重。2、麻醉手术期间液体需要量包括（1）每日正常生理需要量；（2）术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；（3）麻醉手术期间的液体再分布；（4）麻醉导致的血管扩张；（5）术中失血失液量及第三间隙丢失量。重视麻醉手术期间患者的液体需求量的建议：麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量。推荐采用目标导向液体治疗。麻醉药物导致的静脉血管扩张推荐有效液体治疗。3、术中液体治疗方案（1）每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量计算应从患者进入手术室开始，直至手术结束送返病房。（2）术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量麻醉手术期间生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体液的建议。（3）麻醉导致的血管扩张循环血容量减少目前常用的麻醉药物和麻醉方法均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的容量效果，胶体液的用量明显少于晶体液。a.不推荐严重脓毒症患者麻醉手术期间采用胶体液体治疗。b.胶体溶液更有效补充血管内容量，麻醉手术期使用胶体液补充血管内容量是合理的c.补充与胶体在血管内相同容量效果需要3~4倍晶体液且维持时间较短（3）术中失血量和第三间隙丢失量近年来对是否需要补充第三间隙丢失及补充多少出现明显分歧，第三间隙补充量在“限制性补液治疗策略”中被视为零，在肺手术和脑外科手术也被视为零。相关问题电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1/5可留在血管内。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为273m0sm/L，乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度仅为255m0sm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、渗透浓度294m0sm/L）。高张氯化钠溶液的Na+浓度在250~1200mmol范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成，兴奋Na+敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。3）羟乙基淀粉（hydroxyethylstarch，HES）输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6小时，输注的HES分子量小于60KDa直接经肾脏排出，大分子量HES经α-淀粉酶分解成小分子量后逐渐经肾脏排出，72小时内65%HES经肾脏排出。HES主要的不良反应是引起凝血障碍、脓毒症患者肾脏损害，甚至导致其死亡。。任何非滤过胶体物质在血浆中的蓄积，均可能导致肾小球滤过的下降，甚至停止；当胶体液浓度较高，胶体体内分子量较大，其在血浆中蓄积，导致胶体渗透压升高的危险性较大；机体脱水，静水压明显减少时，肾小球滤过明显减少，老年、脓毒症患者和大量给予HES时，更易出现少尿或无尿，引起肾脏功能损害。HES禁用于脓毒症和进入ICU的重症患者。禁用于有肾损伤的患者。一旦出现肾脏损害要终止其使用。如出现凝血功能障碍，须终止HES的使用。1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定低血容量治疗的一般程序手术患者目标导向个体化的输液策略重症患者和复杂手术患者实施目标导向个体化的输液策略。输液的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，CVP6~8mmHg，尿量不少于0.5ml.kg-1.h-1，混合静脉血氧饱和度不低于75%，血乳酸不大于2mmol/ml，SW不大于13%。术中液体治疗的最终目标术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环镜稳定，器官功能正常。满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常十分重要的建议危重患者的液体管理危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道”。治疗再评估调整治疗评估对待机体生理系统