dic-病理生理学

弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）1.掌握DIC、微血管病性溶血性贫血的概念2.掌握DIC的病因、发病机制及功能代谢变化（临床表现）。3.熟悉影响DIC发生发展的因素。4.了解DIC的分期和分型。5.了解DIC防治的病理生理基础。教学大纲爆发性流脑讲授内容概述病因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期和分型机能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统止血的过程纤溶纤溶纤溶纤溶凝血凝血凝血凝血抗凝抗凝抗凝抗凝概念在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，微血管内有广泛的微血栓形成，从而引起的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。微循环中有微血栓形成，同时一系列血浆凝血因子和血小板被消耗而减少，继而继发纤维蛋白溶解功能增强，临床主要表现为出血、休克、器官功能障碍和贫血等症状。弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）：致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成血液凝固性凝血因子血小板激活纤溶系统微循环障碍出血休克器官功能障碍贫血DIC的本质是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高----表现为微血栓形成；后血液凝固性降低----表现为出血。讲授内容概述病因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期和分型机能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础类型主要疾病感染性疾病肿瘤性疾病产科疾病创伤及手术革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等各种恶性肿瘤，如急性白血病、胰腺癌、结肠癌等流产、胎盘早剥、羊水栓塞、子宫破裂、剖腹产手术等严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、大手术、器官移植术等DIC的常见病因DIC的发病机制发病始动环节凝血抗凝凝血力量超过抗凝血力量！凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF因子激活开始）1.完整的血管内皮；2.血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；5.纤溶系统。ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白ⅫⅫaⅪ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+内源性凝血系统外源性凝血系统凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成共同凝血途径ⅫⅩⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩa-Ⅴa-Ca2+-PL凝血酶凝血酶原纤维蛋白多聚体纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢaⅩⅢⅫaⅪⅪa内源性凝血通路接触激活酶性激活ⅨⅨⅩⅨaⅩaⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩa-Ⅴa-Ca2+-PL凝血酶凝血酶原纤维蛋白多聚体纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅩⅢaⅩIII外源性凝血通路TFVIIVIIaTF+Ca2+选择通路生理性抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制物类组织因子途径抑制物（TFPI）：FⅩa-TFPI-FⅦa-TF四合体，抑制FⅩa和FⅦa的活性。蛋白酶类：血栓调节蛋白，蛋白C、S系统，灭活FⅤa，FⅧa。抗凝血酶Ⅲ；主要在肝脏合成；主要灭活凝血酶，也可灭活FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa。纤溶系统纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物(PAI-1等)＋-内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶tPA和uPA纤溶系统激活机制DIC的发病机制（一）组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病放化疗（二）血管内皮细胞损伤，启动内源性凝血系统1、原因：感染、缺血、缺氧、酸中毒及高热等2、机制:接触激活：致病因素→血管内皮细胞受损→内膜下胶原暴露→与FⅫ结合→构型改变→丝氨酸残基暴露→Ⅻ因子激活。激活FⅫ，启动内源性凝血系统损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统VEC损伤时，抗凝作用降低产生tPA、uPA减少，纤溶活性降低;NO、PGI2、ADP酶产生减少，PLT粘附聚集.（三）血细胞大量破坏，血小板被激活①血小板活化粘附、聚集、释放（ADPTXA2PAF）胶原凝血酶ADPTXA2PAFPF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白原OrvWF粘附层粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原内皮下组织vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子机制坚固血栓RBC大量损伤的原因：异型输血，自身免疫性疾病RBC破坏释放ADP；暴露出膜磷脂。中性粒细胞、单核细胞激活后能释放TF。急性早幼粒细胞性白血病放化疗时，释放TF②③WBC损伤原因:内毒素、IL-1、TNFα、放化疗（四）其它促凝物质进入血液胰蛋白酶入血急性坏死性胰腺炎凝血酶原凝血酶凝血含有两种促凝成分的斑蝰蛇毒Ca2+锯鳞蝰蛇毒Ⅴ活性↑ⅫⅫa羊水成分组织损伤白细胞组织因子血小板激活红细胞破坏羊水、胰蛋白酶细胞膜磷脂血管内皮损伤凝血酶原凝血酶内凝系统激活外凝系统激活纤维蛋白原纤维蛋白ⅦaCa2+LPSTNFⅫaⅫFDP纤溶酶纤溶酶原聚集血栓胶原KPK其他促凝物质HKDIC发生机制讲授内容概述病因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期和分型机能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础影响DIC发生发展的因素一、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损→吞噬、清除血液中的凝血因子、凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、FDP及内毒素的能力↓→功能处于“封闭”状态→DIC发生。二、肝功能严重障碍1、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ)、纤溶酶原等抗凝物质合成减少；2、凝血因子灭活障碍；3、肝细胞坏死，释放TF。1、妊娠①、妊娠3周开始孕妇血液中血小板及凝血因子增多；而抗凝物质降低；②、胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多。三、血液高凝状态2、酸中毒①血液PH降低，使凝血因子的酶活性升高；②肝素的抗凝活性减弱；③血小板聚集性加强，使血液处于高凝状态四、微循环障碍①、血液淤滞②、内皮损伤③、酸中毒五、不适当地应用纤溶抑制剂6一氨基已酸、对羧基苄胺过度抑制了纤溶系统，也可促进DIC的发生。讲授内容概述病因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期和分型机能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础血凝状态的时相性变化高凝状态凝血系统过度激活，血液高凝状态纤溶状态继发纤溶增强，血液凝固性显著下降低凝状态凝血因子和血小板消耗，血液低凝状态DIC的分期和分型一、分期分期基本特点表现高凝期凝血酶增多，血液高凝状态微血栓形成消耗性低凝期凝血因子，血小板减少；血液低凝状态出血继发性纤溶亢进期纤溶系统过度激活纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显二、分型（－）按DIC发生快慢分型1．急性型特点：在数小时或l－2天内发病，临床表现明显，常以休克和出血为主，病情发展迅速。常见于严重感染、创伤以及异型输血、急性移植排斥。2．慢性型特点：病程长，机体有一定的代偿能力，临床表现不明显常见于恶性肿瘤、慢性溶血性贫血等3亚急性型特点：在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性与慢性之间。常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。（二）按代偿情况分型根据凝血物质的消耗与代偿情况将DIC分为：1失代偿型特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成。2．代偿型特点：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本上保持平衡3．过度代偿型特点：凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至超过其消耗讲授内容概述病因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期和分型功能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础DIC的临床表现DIC出血休克器官功能障碍贫血（一）表现：出血常为DIC患者最初的表现。如皮肤瘀斑，紫癜，呕血，黑便，咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。一、出血（二）机制：1、凝血物质被消耗2、纤溶系统亢进作用：降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子3、FDP的形成作用：①FDP片段有抗凝血作用②多数片段可与血小板膜结合→血小板的粘附、聚集、释放功能↓→血栓形成↓（三）检查FDP片段在DIC诊断中的意义：1．“3P”试验----鱼精蛋白副凝试验DIC患者呈阳性反应2．D一二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶FbgFbn纤溶酶纤维蛋白多聚体D-二聚体（二）休克●微血栓形成,回心血量↓●血管活性物质↑→通透性↑●出血●脏器功能↓●FDP的作用DIC休克●血液高凝状态血流速度变慢●血管内皮损伤激活内源性凝血系统●组织因子入血，启动外源性凝血系统●血细胞破坏DIC和休克可互为因果形成恶性循环DIC→微血管内微血栓→缺血性器官功能障碍。•肺--呼吸功能障碍，肺水肿、肺出血•肾--肾功能障碍，少尿、无尿、血尿、氮质血症•心--心泵功能障碍，心肌缺血、梗死•脑—局灶性坏死、脑出血、脑水肿•肾上腺--皮质出血性坏死，导致华一佛综合征（Waterhouse-Friderichsensyndrome）•垂体--坏死，可致席汉综合征（Sheehansyndrome）。（三）脏器功能障碍性质：微血管病性溶血性贫血（microangiopathichemolyticanemia）临床表现：除具有贫血的一般特征外，其外周血涂片中可见裂体细胞（盔形、星形、新月形等）机制：1、DIC→微血管内纤维蛋白丝→红细胞被切割→红细胞碎片2、内毒素→红细胞变形性↓→红细胞脆性↑（四）贫血微血管病性溶血性贫血红细胞碎片图DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图，左2000，右5200）讲授内容概述病因和发病机制影响DIC发生发展的因素分期和分型功能代谢变化----临床表现防治的病理生理基础弥散性血管内凝血的防治1．防治原发病2改善微循环3．建立新的凝血纤溶间的动态平衡抗凝治疗：肝素补充凝血因子：输血抗纤溶治疗：6-氨基己酸病例课后练习ⅫⅫa胶原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+PL+Ca2+ⅩⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+单选题严重组织损伤引起DIC的主要机制是A、凝血因子Ⅲ入血D、血小板受损C、凝血因子Ⅻ被激活B、凝血因子Ⅴ被激活引起DIC最常见原因是A、创伤及手术D、感染性疾病C、肿瘤性疾病B、妇产科疾病3P试验检查阳性表明患者处于A、高凝期D、有潜在发生DIC的可能C、继发性纤溶亢进期B、消耗性低凝期