伤寒论六经和八纲的关系

《伤寒论》六经和八纲的关系肿瘤科徐景毅刘加军成书背景春秋战国以后，中医学发展较快，特别是《黄帝内经》《难经》《神农本草经》及其他医经、医方著作的问世标志着中医药学理论的初步形成。成书背景《汉书-艺文志-方技略》：医经：《黄帝内经》十八卷，《外经》三十七卷，《扁鹊内经》……经方：《五脏六腑痹十二病方》三十卷……《汤液经法》三十二卷房中：……神仙：……成书背景《汉书-艺文志-方技略》：医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜。至齐之得，犹慈石取铁，以物相使。拙者失理，以瘉为剧，以生为死。经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药物之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：“有病不治，常得中医。”历史渊源内经说：《伤寒杂病论集》：撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷。——张仲景汤液经说：《甲乙经序》：仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。——皇甫谧《辅行诀》（真伪存疑）：此《汤液经法》……昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部。——陶弘景历史渊源内经说：《素问-热论第三十一》：伤寒一日，巨阳受之…二日，阳明受之……详细论述六经传变、病状、治则、预后及调摄等。汤液经说：《辅行诀》：（二旦六神大小汤等）张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。白虎、青龙、真武等方确来之道家医学。历史源流（张仲景）参考了丰富的医经著作，采纳、论广了其中的（部分）基础理论（六经、八纲、五行、脏腑等）；也许不仅仅只是内经。借用、加减、归纳了前人和自己的汤液方剂（青龙汤、泻心汤、乌梅丸、肾气丸、承气汤、侯氏黑散等显然来之不同的命名体系），应该不仅仅只是汤液经。历史地位《伤寒论》是一本集大成者。来源于（汉末以前数代人的）长久的临床实证，归纳总结出了能够指导临床的一般规律，针对临床各种疾病（伤寒、杂病）建立了完整的辨证论治体系。《伤寒论》采用了六经这六种类型来驾驭诸病。六经分证方法来源于《内经-热论》，但已经不仅限于其中的热证和实证，而是推广兼及虚证和寒证，同时客观反映脏腑经络，阴阳表里，寒热虚实等具体情况。六经辩证《医宗金鉴-伤寒心法要诀》：六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形藏原非一，因从类化故多端；明诸水火相胜义，化寒变热理何难，漫言变化千般状，不外阴阳表里间。六经辩证（辨伤寒？辨杂病？）应该广义地看待六经为病，它是张仲景对外感内伤疾病发病规律的总结。采用太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴这六种类型来驾驭诸病，有阴，有阳，有表，有里，有寒，有热，有虚，有实。从六经分证的方法来看，是伤寒和杂病共论的。柯韵伯和方有执提出：“六经为诸病而设”，“非为伤寒一病而设”。六经和八纲的关系八纲是指表里阴阳寒热虚实而言，其中表里之间还应有个半表半里，按数来讲当为九纲。由于言表里者，即含有半表半里在内的意思，故习惯常称之为八纲。六经是指太阳、阳明、少阳的三阳和太阴、少阴、厥阴的三阴而言，《伤寒论》虽称之为病，其实是证，而且是来自于八纲的。六经和八纲的关系所谓表、里、半表半里者，均属于对病位的反应；所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者，均属对病情的反应。由于，寒热虚实从属于阴阳，故无论表里半表半里，均有阴阳二类不同的为证反应。病位与病情的叠加，出现六种基本类型，即所谓的六经。病位病情与六经八纲病情六经病位表阳太阳病里阳阳明病半表半里阳少阳病里阴太阴病表阴少阴病半表半里阴厥阴病六经病总提纲病有发热恶寒者发于阳；无热恶寒者，发于阴。——太阳病篇表阳证表证是指《伤寒论》中的太阳病证和少阴病证。这两类病证，为何称为表证呢？分析一下论中有关这方面的条文，答案自然明确。1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”表阴证281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”这是说，少阴病除无热恶寒与太阳病发热恶寒显然不同外，由于多虚，而且精神不振，故其人但欲寐也。由此不难看出少阴病为表证的阴性病。依据八纲分析，同一病位均有阴阳两种不同的病证，表证当然也不例外。验之实践，老年或体质素虚之人，若患外感，往往见到少阴病这样的表证，而且《伤寒论》的少阴病篇，自证治论述开始，即首先提出来麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤等发汗证。更明确指出：“以二三日无里证，故微发汗也。”表阳、表阴证太阳与少阴均属表证，故均有传里或传半表半里的变化。但太阳以传阳明、少阳为常，而间有传太阴、厥阴者。少阴病篇亦夹有大承气汤和四逆散等证治的出现。少阴病篇本就难读，如用八纲分析之，尚易明了。总之，《伤寒论》所谓太阳病和少阴病，实即同在表位的阳与阴二类不同的证，病在表，法当汗解，但少阴病因虚，发汗不得太过，而且必须配以附子、细辛等温性亢奋药。太阳病则不然，若阳热亢盛，当宜配以沉寒性的石膏，此即二者治治的概要区别。里阳证里证亦有阴阳两类，〈伤寒论〉所说的阳明病，实即里阳证；所说的太阴病，实即里阴证。由于里证的治疗阴阳异法，方药各殊，分别讨论。180条：“阳明之为病，胃家实是也。”182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”里阳证所谓阳明病，即热结于里的阳性证，若热结成实，则即有胃家实的腹证反映，若热而不实则只可见之于身热，汗自出，不恶寒反恶热的外证。此病常由太阳证或少阳证转属而来，然亦有自发者。里热最耗津液，热实津竭则死。故阳明病最忌发汗。宜下不下亦可致邪实正虚的险恶证候。以上只是有关阳明病的概要说明，具体证治详见白虎汤证、承气汤证等方证。里阴证273条。“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”胃虚饮聚，故腹满而吐，食不下，胃中不但有寒饮，而且不能收持之，故自利益甚。寒气下趋少腹则腹自痛，寒气不下行则痛自止。太阴病宜温不宜下，若不慎而误下之，必使胃益虚而饮益聚，甚则恶化出现胸下结硬。277条：“自利不竭者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”里阳、里阴证阳明和太阴，病位都是在里，为在同一病位的阳证和阴证。阳明多热多实，太阴多寒多虚，是阴阳相对的证。下利为阳明太阴共有证，热则必渴，寒则不渴，故特提出以示区别。里热最耗津液，热实津竭则死。故阳明病最忌发汗。而四逆辈温中逐寒，不只治太阴病的下利，亦是太阴病的治疗准则。半表半里阳证263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”是说热郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、目眩，乃是自然的反应，故凡病见口苦、咽干、目眩者，即可确断为少阳病。96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。半表半里阳证少阳病十大症：口苦、咽干、目眩、往来寒热，胸胁苦满、默默、不欲饮食、心烦、喜呕、脉弦。101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”当灵活看待。264条、265条分别描述太阳伤寒、中风而转属少阳病的意思。少阳病不可发汗，若发汗则胃中燥，必谵语；少阳病不可吐下，若误吐下之，则正虚邪陷更必进而悸且惊。半表半里阴证326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”厥阴病，即半表半里阴证。大意是说，厥阴病常以消渴、气上撞胸、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔等一系列证候反映出来。反病见此一系列证候者，即可确断为厥阴病。半表半里证不可下，尤其阴证更当严禁，若不慎而误下之，则必致下利不止之祸。半表半里阴证147．伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。该条柴胡桂枝干姜汤证的条文对于理解半表半里阴证的理解颇有帮助。六经八纲辩证的顺序病之见于证，必有病位，复有病情，故八纲只有抽象，而六经乃具实形。八纲虽为辩证的基础，但辩证宜从六经始（以其有定形），《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里分而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳为实质。此乃六经八纲的辩证顺序。兼夹证的证治——水湿痰饮水、湿、痰、饮证水邪致病，是由水液停聚演变的不同而异，主要表现为水、湿、痰、饮四种。水、湿、痰、饮同源而异流，都是人体水液代谢障碍，即人体津液的运行、输布、转化失调而形成的一种病理产物，又是一种致病的因素。水、湿、痰、饮四者都是体内真阳亏虚，阴寒内盛，水不化气所致的阴邪，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。兼夹证的证治——瘀血瘀血也称为血瘀。教科书上有关瘀血的定义为：凡离经之血不能及时排出和消散，停留于体内，或血行不畅，壅遏于经脉之内，及瘀积于脏腑组织器官的，均称为瘀血。真正明确提出“瘀血”的名称，并详尽地提出辨治方药者，就是医圣张仲景。在《伤寒论》、《金匮要略》上，治疗瘀血有几个非常有效的，并且使用范围很广的方剂：桃核承气汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散和抵挡汤，这些方子都可以据证合方应用。兼夹证的证治——郁证气为津血之帅，气行则血行津液化，气郁则可以造成气血闭阻，或津液输布、代谢障碍，或气滞痰凝，或气血逆乱，或气血津液耗伤，或郁而化火等证，致使脏腑阴阳气机失调，如出现心情抑郁，或精神恍惚，易怒善哭，或焦虑不安，或失眠，或胸胁胀痛，或心慌头晕，或胸痹，或中风，或咽中如有异物梗阻等证。所以，六经辨证也要重视郁证，可以据证应用四逆散，或半夏厚朴汤，或枳实薤白桂枝汤等合方辨治。兼夹证的证治——痞证痞证的部位为“心下”，即胃脘部，因胃脘居于心之下，所以说痞的病变部位就是胃脘部。痞证是患者的自觉症状，自觉心下窒塞胀闷不舒，但按之却柔软没有压痛，这个特点可以概括为：外无形迹，内无压痛，自觉痞满不舒。正如《伤寒论》149条所说：“但满而不痛者，此为痞”，154条所说：“心下痞，按之濡”。痞证的病机，总由中焦气机阻滞，升降失常，寒热互结，也就是虚寒水饮与湿热互结，致使心下痞塞满闷不通。兼夹痞证者，可用五个泻心汤合方辨治。辨方证六经合八纲是辨证的基础，在此基础上，确可制定施治的准则。但在临床中，还是远远不够的。根据六经的论述，抓住主证，顾及兼证，这就是二元辨证。辨清属于六经中哪一个兼夹证，或哪几个兼夹证，就可以选方了，选出方证中最合适，最对应的一个方子，或几个方子合方，就完成了这个辨证施治的过程。方药的适应证，简称之为方证。某方的适应证，即称之为某方证。辨方证是六经八纲辩证的继续，也是辩证的尖端，中医治疗有无疗效，其关键在于方证是否辨的正确。病案举寓胡希恕医案：岩某，女性，34岁，病历号16753,1961年1月26日初诊。3天前感冒经水适来，在本国使馆以西药治疗不效而求中医会诊。现寒热往来，身体疼痛，口苦咽干，微呕，微恶风寒，苔薄白，脉弦细。证属太少合病，治以和解少阳兼以解表，予柴胡桂枝汤：柴胡12g桂枝10g白芍10g生姜10g半夏10g黄芩10g大枣4枚党参10g炙甘草6g结果：上药服3剂，诸证已，月经已净。病案举寓胡希恕医案：张某，男，38岁，1966年4月4日初诊。近一周来，咳嗽吐白痰，鼻流清涕，汗出恶风，腰痛，胃脘动悸，舌苔薄白，脉浮缓。此属表虚气逆，治当调和营卫、理气化痰，与桂枝加厚朴杏子汤：桂枝10g赤芍10g生姜10g大枣4枚炙甘草06g杏仁10g厚朴10g结果：4月23日告知，上方服2剂咳即止。病案举寓徐景毅医案：曹某某，男，56岁，门诊号：658425，初诊时间：2015年7月23日。近一年来，反复感冒，每次迁延月余，多方体检，未见明显器质性疾病。本次感冒至今两周余，现仍遗留头痛，畏寒恶风，无发热，乏力明显，双下肢膝一下凉麻感，舌淡白苔白厚腻，脉沉缓。此属少阴表证夹饮，治以温阳解表，祛寒化饮，与麻黄附子细辛汤。炙麻黄12g先煎附片21g先煎细辛6g