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第八章社区卫生第一节中国医疗卫生体制改革一、当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（一）很多城乡居民无有效保障医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的基本现实是，大多数城乡居民无保障或无有效保障，仍必须主要靠个人及家庭力量抗拒疾病风险保障形式覆盖人口所占比例保障水平城镇职工基本医疗保险1.57亿约1/3（占城镇户籍人口）相对较高，但对部分人群只保大病（住院）新型农村合作医疗超过8亿基本实现全覆盖基本只保大病（住院），实际报销比例30％左右城镇居民医保年内在50%的城市实施报销比例稍稍高于新农合医疗救助总体上还是象征性制度返回中国医疗费用为何居高不下？目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工的医疗费用总额是27.3亿元，到1988年上升到151.2亿元，10年的时间增长了123.9亿元。而这之后的又10年，职工医疗费用增长更快，1993年全国公费、劳保医疗费用总额为459.8亿元，1995年达653.8亿元，1997年增加到774亿元。从1978年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。据2004年卫生部《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。你觉得造成当前医疗费用高涨的原因有哪些？当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾--大多数人缺乏基本保障带来的问题和后果很突出－－影响多数公众基本社会权利，医疗卫生事业公平性低下，影响和谐社会建设－－不利于疾病预防和早期干预，导致疾病负担上升－－很多小病得不到及时治疗而拖成大病，导致因病致贫等社会问题当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（二）卫生投入绩效低下－－改革开放以来，我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增长速度和居民收入增长速度，也超过了大多数国家的卫生总费用增长速度。但国民健康结果改善程度却明显低于可比的大多数国家，一些卫生问题还有加剧之势，投入绩效过于低下。当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾出现问题的根源：政府责任的全面弱化（缺失）－－在保障体制建设方面，公共筹资和分配职能弱化政府投入在卫生总费用中的比重只有17%左右，不仅低于所有发达市场经济国家，也低于很多发展中国家。最后的结果：能够享受医疗保障的人口数量低，对大部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消费品二、改革讨论中的若干热点问题第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？第四，医疗保障的筹资模式应当选择保险方式，还是财政预算投入方式？第五，在基本保障层面是认可差别还是追求统一？第六，能否主要靠市场配置医疗服务资源？第七，医疗服务机构能否以营利性部门为主？第八，医疗服务机构组织运行方式选择能否全面借鉴企业改革经验？第九：如何保护医务人员利益以及如何实施激励？中国全民医保的理论与实践国家发改委于2006年底下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》。《意见》表示，新的卫生体制改革目标是：2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障，这也意味着政府对国民做出了“全民医保”的承诺。根据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。应该说一个负责任的政府是不可以漠视民间苦痛的，我们不能够把老百姓的健康和生命完全托付给残酷的市场。因此，“全民医保承诺”等于是政府给公众吃了一颗“定心丸”。三、对医疗卫生体制改革的前景展望新华社播发的国务院常务会议审议通过的卫生改革有关意见：总体目标是，到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务，不断提高人民群众健康水平。为此，必须坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，积极探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，努力建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统，建立健全医药卫生法律制度。公共卫生政策法规•一、公共卫生的概念公共卫生侧重于宏观调控，其工作内容除了疾病控制、环境污染对人体健康影响的控制等与预防医学相重合的部分外，主要是卫生政策、卫生规划、卫生管理、卫生监督、卫生法规、卫生经济、卫生统计、卫生工程等宏观调控。共同参与消除和控制威胁人类生存环境质量和生命质量的危害因素，改善卫生状况，提高全民健康水平的社会卫生活动。2002年南京9.14毒鼠强中毒事件四川猪链球菌病疫情累计报告人感染猪链球菌病病例205例，死亡37例。病例分布在10个市的32个县(市、区)、119个乡镇(街道)、188个村(居委会)。SARS02年11月至03年8月，全球累计为8422例，死亡916例，中国大陆累计为5327例，死亡349例。SARS禽流感03年底至04年初，包括我国在内的众多亚洲国家的发生禽流感大流行；至04年3月16日，我国共发生49起高致病性禽流感疫情；05年7月，青海侯鸟再度发生禽流感疫情。AIDS12月1日是“世界预防艾滋病日”，2010年1月1日至10月31日，上海市报告艾滋病病毒感染者1053例，艾滋病病人329例，死亡病例49例，艾滋病病毒感染者较去年同期增加29%02年初，河北省高碑店市白沟镇箱包生产加工企业苯中毒事件；03年5月以来，安徽阜阳有189名婴儿因食用劣质奶粉出现轻中度营养不良，其中因并发症死亡13人，山东、辽宁、广东等地区也发现因服用劣质奶粉而致病的婴儿；04年10月中下旬，河南、内蒙古某些媒体披露巨能钙含双氧水，长期服用可能诱发多种疾病。11月18日，卫生部已经开始紧急调查巨能钙本世纪以来我国其他热点公共卫生事件突发公共卫生事件的应对措施一、国务院对新发现的突发传染病，根据规定及时宣布为法定传染病；（宣布为甲类传染病的由国务院决定）二、应急处理专业技术机构，负责技术调查、取证、处置、控制和评价工作。三、各级政府要保证所需设备、药品的生产、供应，交通部门保证及时运送。四、应急处理指挥部有权紧急调集人员、物资等，必要时对人员进行疏散、隔离，并对疫区实行封锁。五、应急处理指挥部根据需要可以对食物和水源采取控制措施，以及应急接种、群体防护等措施。公共卫生体系建设包括疾病预防控制体系医疗救治体系公共卫生信息体系(网络)卫生执法监督体系相关的法律中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国食品卫生法中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国国境卫生检疫法中华人民共和国传染病防治法实施办法相关的法规中华人民共和国传染病防治法实施办法公共场所卫生管理条例学校卫生工作条例化妆品卫生监督条例医疗机构管理条例转基因食品卫生管理办法食物中毒事故处理办法医师执业注册暂行办法医疗机构管理条例实施细则（一）医学目的及卫生工作全球目标1996年14个国家包括中国代表团参加的“医学目标”研究工作组界定了新的医学目标：1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；3）照顾并治愈病人，对不能治愈病人的照护；4）防止过早死亡，遵循临终关怀。WHO认为，居民健康问题80%以上可以在基层解决。第二节社区卫生服务政策法规方针：卫生保健策略——人人享有卫生保健实施方法初级卫生保健社区卫生服务执行者全科医师理论基础：全科医学1.人人享有卫生保健建立“低成本、广覆盖”的医疗保障体系2.医学目的的转变3.疾病谱、健康观念和医学模式的改变4.人口老龄化5.我国卫生工作方针以病人和疾病为中心的纯治疗型被动服务以保护和促进人群健康为中心的防治结合型主动服务模式25疾病特点转变为什么要开展社区卫生服务-------疾病谱变化的要求医疗服务服务模式服务地点社区卫生服务医院社区和家庭疾病谱改变长期性非急性病因复杂短期性急性病因明确我国社区卫生服务四个发展阶段①统一认识阶段(1996年底前)②强行入轨阶段。(1997－2005年)③体制、机制创新阶段。(2006－2010年)④巩固和完善阶段。(2010－)提出十二方面政策措施1、完善社区卫生服务功能2、建立健全社区卫生服务网络3、构建两级城市卫生服务体系4、加强人才队伍建设5、完善运行机制6、加强监督管理7、发挥中医药优势与作用8、纳入城市经济社会发展规划9、加大财政投入10、发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用11、落实部门职责12、加强政府领导制度设计构建新型城市卫生服务体系以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理，协作密切的新型城市卫生服务体系。明确了社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性。明确了社区卫生服务机构、医院、预防保健机构功能定位。确定了分级医疗、双向转诊制度。社区卫生服务同一般医院服务有什么不同1、社区卫生服务的公益性比大中医院更加明显。除基本医疗服务外，许多是公共卫生服务范围。2、是主动性服务。大医院医生是等病人上门，社区卫生服务是主动性服务，上门服务，提供家庭病床服务。3、为社区全体居民提供服务，大医院仅仅是为病人或者主要为病人提供服务。4、提供综合性服务。大医院主要是医疗，社区卫生服务是六位一体以防为主的服务。5、提供连续性服务。大医院大部分都不回访追踪，但社区卫生服务要全程提供服务。6、提供可及性性服务：步行15分钟就能到达，尤其适合老年人；价格是社区居民承担得起的。它提供基本医疗服务，基本药品，适宜技术，价格比大医院要低。社区卫生职能是治小病、治慢病和治未病1.是治小病、多发病、常见病。小病在社区，大病在医院，康复又回到社区。2.治慢病，慢性疾病。3.治未病，预防疾病。公共卫生职能就是预防疾病。计划生育政策法规《人口与计划生育法》的一般规定：１、实行计划生育是基本国策２、稳定现行的生育政策３、依法行政，文明执法４、生育是公民的权利，计划生育是公民的义务５、奖励和帮助６、征收社会抚养费上例是一对老夫妇在20世纪20年代初到20世纪90年代未这段时间共繁衍后代50人，净增加人数47人。一个家庭尚且如此，那么我们整个国家的人口增长趋势又如何呢？请大家看下面的数字资料，你有何感想？1.大约是1600～1700年。2.我国从1949年到1989年，人口增长明显加快。新中国是1949年10月成立的，随着社会主义建设的蓬勃发展，我国人民生活水平不断提高，医疗卫生条件不断改善，致使我国人口增长明显加快。资料分析