搜索
1JCI医院评审标准（第四版）第一章国际病人安全目标（IPSG）概述自2011年1月1日期，所有通过医疗机构评审国际联合委员会的国际标准评审的医院，都应按照“国际病人安全目标”的要求执行。“国际病人安全目标”的目的是促进病人安全得到切实的改进。这些目标着重于医疗服务中可能存在的问题，并针对这些问题在循证和专家共识的基础上提出解决办法。鉴于健全的系统设计对于提供安全、优质的医疗服务的重要性，这些目标侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。本章“目标”的阐述结构与其他“标准”的方式相同，包括标准（目标阐述）、解释和测量要素。“国际病人安全目标”的评分与其他标准一样，氛围“符合”、“部分符合”或“不符合”。评审决策规则中，将遵守国际病人安全目标作为一个独立的决策项目。2标准、要求、测量要素和解释编号标准要求测量要素解释1准确确认病人身份医院要建立准确确认病人身份的方法1.该制度和程序要求使用两种确认病人身份的方法，不包括使用病人房号或床号。2.在给药、输血或血制品前要确认病人身份。3.在抽血和采集其它临床标本前要确认病人身份。（见AOP.5.7,ME2）4.进行治疗和检查前要确认病人身份。5.医院有制度或程序确保在所有情况下或不同地点对病人身份确认的方法是相同的。在诊断和治疗的过程中，经常会发生病人身份识别错误。病人可能是处于镇静状态、意识不清或没有充分警示;也可能是在住院过程中换床、换房或换地方；或是病人因为感官障碍或其他情况都可能导致在确认病人身份方面出现差错。该目标具有双重意义:第一，确认病人是准备要进行治疗或服务的对象；第二，确认给病人所要提供的服务和治疗。要共同建立制度和程序来改进病人确认的方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或采集其它检验标本;或在提供治疗或检查时要确认病人身份。新的制度和程序要求至少有两种确认方式，如病人姓名、住院号、出生日期、手腕条形码或其它方式。病人房间号或床位(号)不能用于身份确认。制度和程序明确规定在医院所有地方都要使用两种不同的身份确认方式，如医院门诊、急诊和手术室。对身份无法确认的昏迷病人也应考虑在内。在制定制度和程序时应共同参与讨论，确保在所有可能的情况下都能确认病人身份。2促进医务人员之间的有效交流医院要采取措施，促进医务人员之间的有效交流1.共同制定制度或程序，确保在口头或电话医嘱时准确进行交流。（见AOP.5.4AOP.6.4，MMU.4，ME1,和MMU.4.3，ME1)2.医嘱或检验结果接收者要记录下完整的口头或电话医嘱或检验结果。(见叫MCI.19.2，ME2)3.医嘱或检验结果接收者要复读所记录是口头医嘱或电话医嘱或检验结果。4.下达医嘱或报告检验的人员要确认医嘱或检验结果。有效的交流是及时、正确、完整、不含糊，并使接受者明白，这可以减少医疗差错并能促进病人安全。交流可以通过电子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是口头医嘱或电话医嘱（假如当地法律法规允许）其次是传达重要检验结果报告，如临床实验室电话通知病房，报告危急值。医院要共同制定制度和程序，规范口头或电话医嘱，包括信息接收者要记录(或输入到电脑)完整的医嘱或检验结果；复读医嘱或检验结果；并确认记录下的和复读的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护室发生紧急情况时，不适合进行复读过程，制度和程序应规定其他可行方案。33促进高危性药物的安全管理医院要采取措施，促进高危性药物的安全管理1.共同制定制度或程序，规定高浓度电解质使用的地方、标识和储存的方式。2.换车执行该制度或程序3.病房中不能存放高浓度电解质，除非临床上需要备用。这些部门应有制度规定采取预防措施，防止发生差错。（见MMU.3的解释）、4.高浓缩电解质存放在病房中必须使用明显标示，按要求存放，并适当限制其可及性。药物已成为病人治疗计划中不可或缺的一部分，合适的用药管理对保障病人安全至关重要。经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质[如氯化钾(2mEq/m1或更高浓度)、磷酸钾、氯化钠(高于0.9%)、硫酸镁(50%或更高浓度)]。当新员工还不熟悉病房情况，或合同护士没有经过适当的岗前培训，或发生紧急情况时，都容易导致这类错误发生。防止或减少这类问题的最有效措施是，不要在病房中存放所有高浓度电解质，将其存放到药房。医院要共同制定制度或程序，避免在病房中存放高浓度电解质，减少发生病人误用药物的机会。通过制度或程序规定哪些地方需要使用高浓度电解质，如急诊室或手术室，并规定这些高浓度电解质的存放须用明显的标识，并严格控制接触途径，以防止发生差错。4保证正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术医院要采取措施，确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术1.医院要求手术部位的标记必需一目了然，并让病人参与标记过程。2.医院采取核对表或其他术前和对方是，以确保正确的手术部位、正确的手术程序、正确的手术病人，及完整的病历资料及需要的设备都准备就绪，设备到位并能正常使用。3.整个手术团队要在手术/操作即将开始前进行“time-out”，并记录4.共同制定制度或程序，建立统一的流程，确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术。手术室以外操作也应包括在内。医院中常会发生病人错误、部位错误或操作/手术错误。这些差错之所以发生，主要是由于手术团队成员之间未能充分有效沟通，在标记手术部位时病人没有参与，以及在手术前缺乏核对手术部位的程序。其他相关因素还包括未能对病人进行充分评估、病历记录不完整、医院文化导致手术团队成员之间的不能有效沟通、书写笔迹潦草、使用不规范的缩写等。医院应共同制定制度或科序，有效地解决这些问题。采取循证的最佳模式，如联合委员会推荐的有关错误病人、错误部位、错误操作/手术的预防措施TM(http:)。在预防措施中最重要的做法是●对手术部位进行标记；●手术前进行病人核对；●手术开始前进行“Time-out”要让病人参与手术部位标记的过程，并使用明确无误的标记。医院须使用统一标记，在病人清醒和有意识时，由操作/手术医生亲自完成手术标记。如有可能，该标记在手术准备（消毒后）、铺巾后仍然清晰。在有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时都应做标记。手术前病人核对的目的是4●确认正确的病人、正确部位、正确的操作；●确认所有相关病历资料、影像和检查结果都已齐全，并有合理的标识和显示；●确定需要的特殊仪器和植入器械已准备就绪。“Time-out”旨在解决尚存的不清楚的问题。“Time-out”就在操作的地方（手术室、治疗室）、在即将开始操作前进行，整个手术团队全体参加。医院规定记录的方式，如制订核对清单。5降低医源性感染的风险医院采取措施，降低医源性感染的风险。1.共同制定制度或程序，降低医源性感染的风险。(见PCl.5)2.医院已经接受或采纳目前公开发表或公认的手卫生指南。3.医院实施有效的手卫生程序。感染的预防控制对大多数医院都具有挑战性。医疗护理中感染率增高是病人和医务人员都关注的问题。在各医院中感染都是相当常见，包括导管相关尿路感染、血行感染和呼吸机相关性肺炎。阻断这些感染的关键是正确的洗手卫生。国际上认可的洗手卫生指南是根据世界卫生组织（WHO）、美国疾病控制预防中心（USCDC）和其它多个国家和国际性组织而制定的。医院要共同制定制度或程序，接受或采纳目前公开发表的或公认的手卫生指南，并在医院内实施这些指南。6降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险医院采取措施，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险。1.共同制定制度或程序，降低病人在医院中跌倒/坠床导致伤害的风险。2.病人入院时，医院要评估其跌倒/坠床的风险，并根据病人状况、用药变化时进行再评估。3.医院对评估出有跌倒/坠床风险的病人采取措施降低其风险。4.对措施的有效性进行监控，包括跌倒/坠床所致伤害的持续下降。住院病人跌倒/坠床是院内伤害的主要风险之一。根据医院服务的人群、提供的服务和设施条件，对病人跌倒/坠床的风险进行评估，并采取相应措施降低跌倒/坠床的风险，并减少跌倒/坠床导致伤害的风险。病人评估包括跌倒/坠床史、用药情况、饮酒史、检查步态和平衡能力、病人是否用支具等。医院根据相应的制度或程序，制定降低跌倒/坠床风险的项目，并予以实施。5第二章可及和连贯的病人服务（ACC）概述医院应该把自己所提供的医疗服务看作是整个医疗体系中的一部分。该体系是一个由服务项目、医务人员及不同级别的医疗服务所组成的连贯统一体。医院的目标是为病人提供满足其健康需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院与随访计划，以提高病人的治疗效果和最大限度地利用医疗资源。医院利用必要的信息做出下列决策:◆医院可以满足病人的哪些需求；◆有效的医疗服务流程；◆根据情况让病人出院回家或转到其它医院继续治疗。标准、测量要素和解释编号标准测量要素解释入院1根据病人医疗需求与医院宗旨和资源，医院为病人提供住院治疗或门诊服务。1.病人一到医院或在院前接触到病人时即对其进行预检。2.通过预检，确保每个收治的病人符合医院宗旨和服务内容。3.只有当医院能为病人提供必要的服务、合适的住院、门诊服务设施时，医院才能接收病人。4.当病人入院、转院、转科时，必需要有诊断性检测，对此有流程规定。5.制度要明确病人住院之前需做的预检和诊断项目标准。医院通过对病人最初的预检，得到有关病人病情和需求的信息，这些信息能帮助医院判断病人的需求是否符合医院宗旨和资源。可通过预检标准，视觉评估，体格检查，或依据以往生理、心理、临床实验室或影像诊断的评估结果进行预检。预检可在转诊处、急诊转运过程或病人到达医院后进行。预检评估之后才能决定治疗取向。医院根据其宗旨及服务范围，为病人提供住院或门诊服务。当医院要求病人在住院和门诊治疗前做特殊预检时，要有相应书面制度。当病人需住院等待或延迟治疗时，必须通知病人，并告知相关原因。这项规定适用于住院和门诊诊断服务，告知病人并不是为减少住院和门诊病人的等待人数，例如医生的工作进度落后（要通知病人并告知相关原因）。66.在病人得不到这些检测项目时，病人不能入院、转院、转科。7.当病人要等候或延迟治疗时，要有制度明确如何告知病人，理由是什么，明确如何记录告知信息。1.1医院有一个收治病人入院及门诊服务及登记的流程。1.医院有标准化得门诊登记过程。2.医院有标准化的入院过程。（见GLD6.1，ME3）3.医院有急诊入院流程4.医院有安置留观病人的流程5.当病人需要相应的服务，但是病房无空床时，或医院内其他地方也没有空床时，医院有处理流程6.医院有书面的制度和流程，使入院和门诊登记流程标准化7.负责这些流程的员工必须熟悉并遵守这些制度和流程通过制订书面的制度和操作规程，使入院和门诊服务程序标准化。负责入院过程的员工必须熟悉并遵守这些标准化的程序。制度和程序规定：◆门诊和入院服务流程；◆急诊病人的收治住院；◆急诊留观病人的安置流程；◆制度和程序还规定相应楼层或整个医院无空床时病人的安置。1.1.1对急诊或有紧急需求的病人，优先给予评估和治疗。1.医院制定优先安置有紧急需求的病人的标准。2.以生理为基础，制定合理可行的标准。3.员工得到使用该标准的培训。4.根据病人需求的紧急程度优先安置病人。急诊或有紧急需求的病人应尽快得到评估和治疗。这些病人可在其他病人之前由医生或其他有资·质的人员给予评估，尽快得到诊断性检查并开始治疗以满足其需求。医院制定以生理为基础的并合理可行的标准，并训练员工，使其掌握如何判断急诊和有紧急需求的病人，并给予优先治疗。1.1.2根据入院时病人的情况，判断病人在预防性、姑息性、根治性、康复性服务方面的需求，确定优先等级。1.筛查评估有助于员工评估病人明确的需求2.根据筛查评估结果选择合适的服务或合适的单元来满足这些需求3.根据病人的预防性、姑息性、根治性和康复性服务的需求，确定优先处理等级。病人入院时的预检，有助于医务人员了解病人病情的轻重缓急，从而选择相应的服务或病房的类别。1.2入院时，