JCI标准下的医院安全实践

JCI标准下的医院安全实践浙江大学第一附属医院质量部赵彩莲2015-06-27花季女孩医闹火灾四人死亡十人死亡NumberofEventsReviewedbyTJC20042005200620072008200920102011201220132014©Copyright,TheJointCommissionOfficeofQualityMonitoring-4SourcesofReportedReviewableSentinelEvents2004through2014ThereportingofmostsentineleventstoTheJointCommissionisvoluntaryandrepresentsonlyasmallproportionofactualevents.Therefore,thesedataarenotanepidemiologicdatasetandnoconclusionsshouldbedrawnabouttheactualrelativefrequencyofeventsortrendsineventsovertime.英国每年因患者安全事件而增加的成本•10%的住院患者住院期间发生了异常事件(900,000人)•平均住院天数延长8.5天•因延长住院时间导致的损失一亿英镑•因医疗器材设备造成400人死亡或严重伤害•因临床过失赔偿四亿五千万英磅以上•与医院院感染有关的损失达十亿英镑以上•因医疗纠纷导致工作人员停职的直接成本达二千九百万英磅以上如何构建患者安全体系？构建患者安全体系七大步骤•Step1建立安全文化-GLD13,•Step2领导及支持你的员工-GLD4-5,13.1•Step3整合风险管理活动-GLD4-5,QPS11•Step4推进事件报告系统-QPS7,9•Step5患者和公众的参与及沟通-PFR•Step6学习与分享安全-QPS3,MOI•Step7实施伤害预防的策略-IPSG,ACC,PFR,AOP,COP,ASC,MMU,PCI,FMS,SQE(NationalPatientSafetyAgency,NPSA)Step1建立安全•什么是安全文化？–安全文化是指一个机构内的员工有一种持续和主动的意识-任何事情都有可能出错。–安全文化调查(Typology,Dimensional)•如何建立安全文化？•精髓：–你每做一件事都要考虑到安全–当错误发生时你要问题为什么？而不是谁做的？–整合医疗服务才能提升质量–让患者和其他工作人员参与患者安全–医院领导对安全文化的建立有使命感—开放、公正的氛围–有明确的权责与义务–重点研究人类行为学及系统性因素的研究Step2领导及支持员工•医院领导定期与基层员工讨论、解决安全问题—领导安全查房•将患者安全纳入到岗前培训与继续教育中•为员工提供各种患者安全学习资料•异常事件决策树（incidentdecisiontree)–刻意伤害评价–能力评价–外部环境评价–情境评价刻意伤害能力评价外部评价行为是否已经偏离安全规范或作业程序?情景评价安全作业规范或标准作业程序执行且常规使用？在教育培训或监督上是否有任何缺失?报奖惩委员会，考虑停职、调职，或进行职业健康评估考虑调整职务、职业健康评估或离职考虑加强培训、增加监督程度或适当调整职务考虑报奖惩委员会、停职适当调整职务或进行职业健康评估系统的问题NONONONONONONO是否有任何补救措施或可避免发生的状况？NOYESYESYESYESYESYES是否有任何其他人员在类似YES情况下发生同样的行为？YESYESYES开始异常事件决策树可针对每一个牵涉的个人做以下的判断该行为是否为故意的？是否有健康问题或药物成瘾？NO是否有证据显示采取了不被接受的危险行为?是否存在已知的疾病?NO是否故意要造成不好的结果?Step3整合风险管理活动•为什么会发生异常事件？•整合所有风险管理的功能与信息–病人安全–健康与安全–投诉–医疗诉讼•教育、培训、管理、分析、评估与研究•将风险管理纳入医院质量与安全计划•一件严重事件背后•隐藏10件轻微事件•存在30件未造成伤害事件•可能存在600件印发异意外的事件住院患者跌倒/坠床发Th率发生跌倒/坠床患者的年龄分布特点16-59岁,21,29%60-65岁,8,11%66-70岁,5,7%71-80岁,27,38%80岁,11,15%16-59岁60-65岁66-70岁71-80岁80岁跌倒/坠床患者发生地点厕所18%病床旁边51%病房内17%走廊及阳台6%其它8%厕所病床旁边病房内走廊及阳台其它051015202530泌尿系统疾病视力障碍恶性肿瘤跌倒/坠床患者的疾病分布特点跌倒/坠床患者跌倒/坠床发生时间段分布1:01-4:0026%4:01-8:0030%8:01-11:0029%11:01-13:0015%1:01-4:004:01-8:008:01-11:0011:01-13:00一、指标定义1.定义：用药差错是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventableevent)，导致用药不当或患者受损。用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。2.目标值：逐步降低用药差错的发Th。二、结果展示2012年1-12月全院用药差错发Th件数646件,72%120件,13%131件,15%差错分级2件,0%A类B类C类D类2012年1-12月全院用药差错发Th类型及分级图全院用药差错发Th件数一、指标定义1.定义：指规培住院医师药物医嘱错误发Th情况：包括药物用法用量有误（超过说明书用量、用药频率错误、溶媒错误、给药方式错误）、药物选择错误（存在配伍禁忌、重复开药）、TPN开写错误。2.分子：每月被检查的规培住院医师开具的药物医嘱错误条数3.分母：每月被检查的规培住院医师开具的药物医嘱总条数4.目标值：0。三、原因分析：1.部分规培住院医师不熟悉医嘱管理制度。2.部分规培住院医师不知晓药物的使用说明。3.部分规培住院医师未掌握某些基础知识和基本理论。二、结果展示规培住院医师药物医嘱错误率()0.50%0.00%3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%8月9月10月11月12月药物用法用量有误药物选择错误TPN开写错误合计规培住院医师药物医嘱错误率2012年1-12月份全院VAP发生率121086420123456789101112/1000机械通气日系列1月份2012.8-2012.12VAP平均发生率为5.65/1000VAPbundle风险分析方法前瞻性风险分析•前瞻性分析-未雨绸缪–事件报告系统、–NearMiss，–HFMEA–HVA回顾性分析•事后分析—亡羊补牢–意外事件、预警事件–RCA从误中学习作业步骤潜在失效错潜在影响发生率严重度可侦测性RPNA1用药记录漏记与护士核对医嘱时发现错误73242用药记录记错未能及时用药，病情未能改善75270医生登陆时发现错误该修改73242用药错误，造成患者伤害6106360记录不清增加登陆时的辨识时间63354造成患者伤害6106360Step4推动通报系统•拟定患者安全优先改进计划：–通过收集的资料，综合分析，确定优先改善计划–优先原则•病人影响程度•能力范围•循证依据异常事件上报系统1.鼓励员工主动上报2.每上报一例给予奖励3.定义通报Step5患者与公众的参与及沟通•协助制订患者与公众版异常事件的报告•确保患者及公众的声音能得到表达和采•要求患者与公众参与安全解决方案讨论–AHRQ:SpeakupSpeakupSpeakupStep6事件学习与分享“SorrybossIwasdoingmybest”•ToErrisHuman-犯错是人的本性•Ifweaccepttoerrishumanhowdowesolvethepatientsafetyissue?如果我们接受容易犯错是人的本性，那如何解决患者安全问题？安全设计•容易使用usability•预防差错accidentproofing•标准化standardization–人机交互–安全关键特点–免于大众化•注射泵–每年有800件输液装置相关的事件–53%的输液装置被发现是按具体规定工作的Source:MedicinesandHealthcareProductsRegulatoryAgency•条形码-•报警装置-报警疲劳根源分析（RCA)•定义：当异常事件发生时，以系统的方法进行分析，了解潜在原因及环境因素，重点放在系统及过程的改善，而不是针对个人的谴责JCI提供的RCA分析框架•患者评估•麻醉服务•照护计划•沟通•服务连续性•人的因素•信息系统•领导•药物使用•营养治疗•手术相关•患者教育•患者权利•绩效改进•物理环境•康复•特殊干预（约束具）•感控Step7实施伤害预防策略•防呆设计–仪器、系统、流程的设计要直觉简明易操作–易发生错误的行为，设计让它不易犯错•及时更正错误“Tellingpeopletobemorecarefuldoesnotwork”解决系统问题质量安全报告Da控shB制oard板HR管理系统保险、索赔管理前台管理门诊病人管理放射信息系统电子病历临床决策支持药房管理系统库存管理系统实验室信息系统住院病人管理资产管理与跟踪财务系统终极目标：使医院成为高可靠性组织笑对人生为了每个家庭的幸福感谢聆听！联系方式•赵彩莲•浙江大学第一附属医院质量部•手机：[phone]•Email：[e-mail]